Cœlio-chirurgie : kystes ovariens

1. Introduction :

- Les tumeurs annexielles kystiques représentent une pathologie fréquemment rencontrée, notamment chez les femmes en période d'activité génitale.

- Il n'est pas possible d’exclure formellement la malignité dans tous les cas par le simple examen clinique et échographique.

- La crainte de laisser évoluer une tumeur maligne impose donc l’étude histologique de tout kyste persistant et oblige à l’exérèse.

L’attitude classique est la laparotomie. Mais ce geste paraît démesuré quand on sait que la plupart de ces kystes sont bénins et que les séquelles adhérentielles d’une laparotomie risquent de compromettre la fertilité.

- Il fallait donc adopter une nouvelle démarche qui permette une chirurgie d’exérèse complète par laparotomie médiane pour les tumeurs malignes et évite aux kystes fonctionnels et organiques bénins cette intervention.

L'apparition de la cœlioscopie diagnostique puis opératoire a permis cette nouvelle approche thérapeutique des kystes ovariens en toute sécurité.

 

Cette démarche rigoureuse comprend 3 temps :

- un bilan pré-cœlioscopique,

- une cœlioscopie diagnostique,

- une cœlioscopie thérapeutique.

 

2. Bilan pré-cœlioscopique :

Il comprend :

- un interrogatoire qui précise le caractère ovulatoire des cycles,

- un examen clinique qui précise les caractères du kyste, et recherche des signes en faveur d'une éventuelle malignité (masse fixée, irrégulière, douloureuse, syndrome compressif, ascite…),

- une échographie, élément essentiel, réalisée avec soin et par voie endovaginale. Elle va :

. confirmer l'origine ovarienne de la masse,

. renseigner sur la taille, l'échogénicité, les contours, l'épaisseur de la paroi, l'existence de cloisons ou de végétations,

. vérifier l'existence d’une ascite associée.

- une radiographie (ASP) à la recherche de calcifications,

- un dosage plasmatique des marqueurs tumoraux, notamment le CA 125.

 

Au terme de ce bilan, 3 situations peuvent se présenter :

- une tumeur maligne est fortement suspectée sur des critères cliniques et échographiques (masse fixée, végétations, ascite…).

- un kyste fonctionnel : kyste liquidien pur, de moins de 8 cm, uniloculaire, unilatéral, à paroi fine, dépourvu de végétations, chez une femme en période d’activité génitale et dont le CA 125 plasmatique est inférieur à 18 UI/ml.

- le kyste est a priori non malin et non fonctionnel : il s’agit probablement d’un kyste organique bénin. La cœlioscopie s’impose pour confirmer le diagnostic.

 

3. Cœlioscopie diagnostique :

Son but est de reconnaître les lésions malignes qui contre-indiquent le traitement cœlioscopique, et de distinguer les kystes fonctionnels des organiques bénins.

Elle se déroule en 3 temps : inspection, ponction, kystoscopie.

 

1) Inspection :

Elle confirme l'origine ovarienne de la lésion kystique et élimine les hydrosalpinx et les faux-kystes péritonéaux.

- L'aspiration du liquide péritonéal est systématique (étude cytologique).

- Une étude minutieuse de toutes les faces de l'ovaire est possible après sa mobilisation à l'aide d'une grip-pince placée sur son ligament utéro-ovarien et une éventuelle adhésiolyse.

- On recherchera des végétations exokystiques.

- On appréciera sa taille, son type de vascularisation (par transparence), sa nature, ainsi que la longueur du ligament utéro-ovarien.

- L'ovaire controlatéral est examiné, ainsi que le reste de la cavité péritonéale (Douglas, gouttières pariéto-coliques, appendice, foie, épiploon…) à la recherche de signes d'extension d'une tumeur maligne.

A ce terme, soit la lésion est suspecte (végétations, signes d'envahissement néoplasique) ⇒ la laparotomie s'impose.

Soit la lésion parait bénigne (lisse, régulière) => la ponction est le temps suivant du diagnostic.

 

2) La ponction :

- L’ovaire est immobilisé par une pince sur son ligament utéro-ovarien. Il est ponctionné à l'aide d'un trocart de 5 mm de diamètre muni de son mandrin. Celui-ci est retiré et remplacé par l'instrument d'aspiration-lavage (petit triton). Cela permet une aspiration pratiquement étanche.

- L'aspect du liquide oriente le diagnostic de la nature histologique.

- Une étude cytologique, ainsi que les dosages des marqueurs tumoraux (estradiol, CA 125, CA 19-9, ACE, ß-HCG) sont demandés.

- Puis le kyste est lavé par des lavages-aspirations successifs.

 

3) La kystoscopie :

Le kyste est ensuite ouvert sur 2 à 3 cm au ciseau pour permettre d'introduire le cœlioscope. La paroi interne est examinée à la recherche de végétations.

Cette démarche diagnostique permet de :

- contre-indiquer le traitement cœlioscopique pour les lésions suspectes de malignité,

- différencier les kystes fonctionnels des kystes organiques bénins selon certains critères sémiologiques,

- suspecter la nature histologique sur l'aspect du liquide.

 

« Critères cœlioscopiques pour la distinction entre kystes ovariens organiques et kystes fonctionnels »
 

 

Kyste organique bénin

Kyste fonctionnel

Ligament utéro-ovarien

Allongé

Normal

Paroi du kyste

Epaisse

Mince

Vaisseaux ovariens

Réguliers à partir du méso ovarien (en peigne)

Plus rares, coralliformes

Liquide kystique

Clair, muqueux, chocolat ou dermoïde (selon le type histologique)

Jaune-citrin

Aspect interne de la paroi du kyste

Lisse

Aspect rétinoïde

 

 

4. Cœlioscopie opératoire :

Elle ne concerne que les lésions considérées comme bénignes, et suit immédiatement le temps diagnostique.

 

A. Techniques de base :

1) La ponction-biopsie :

La ponction-biopsie d'un fragment de paroi kystique s'effectue aux ciseaux. Cette technique a l'énorme désavantage de ne pas fournir, à l'examen histologique, la totalité de la poche kystique, et en pratique ne s'adresse qu’aux kystes fonctionnels.

 

2) Les kystectomies :

Leur but est d'enlever toute la paroi kystique pour permettre un examen ana-path complet, et d'éviter le risque d'une récidive. Il existe 2 variantes :

a) La kystectomie transpariétale (KTP) :

- l'ablation de la totalité du kyste est réalisée par le biais d'une mini-laparotomie guidée par la cœlioscopie,

- l'abdomen est incisé transversalement sur 2 à 3 cm à la verticale du kyste, sur la ligne de Pfannenstiel théorique ; les muscles sont réclinés,

- le kyste, préalablement ponctionné et vidé, est saisi à l'aide d'une pince de type Bengoléa, puis attiré à l'extérieur,

- le clivage de la poche est réalisé de façon traditionnelle,

- l'ovaire est ensuite suturé en 2 plans et réintégré dans la cavité péritonéale,

- la paroi abdominale est fermée en 3 plans.

 

b) La kystectomie intrapéritonéale (KIP) :

- il s'agit d'une chirurgie à ventre fermé,

- après la kystoscopie, on recherche un plan de clivage entre le kyste et l'ovaire sain,

- la dissection s'effectue par traction divergente à l'aide de 2 grip-pinces placées l’une sur la coque ovarienne et l'autre sur la poche kystique,

- ce geste nécessite de replacer très souvent les pinces au plus près de la zone de clivage ; il est souvent plus facile de refouler la paroi ovarienne que d'attirer la paroi kystique,

- une hémostase à la pince bipolaire est rarement nécessaire.

Nb : le clivage peut aussi être réalisé aux ciseaux et à la pince atraumatique avant tout ponction ; celle-ci étant réalisée à la fin.

Mais cette variante ne peut s'appliquer que si le diagnostic de la nature du kyste est certain avant la ponction.

L'extraction du kyste peut se faire soit à l'aide d'une grip-pince s’il est petit, soit à l'aide d'une pince endoscopique passant par un trocart de 7 mm de diamètre.

 

3) L'ovariectomie :

Il s'agit d'un traitement radical, qui peut se faire :

- soit par voie transpariétale selon la même technique que la KTP,

- soit par voie intrapéritonéale : technique décrite par Semm :

. hémostase puis section des ligaments utéro et lombo-ovariens ainsi que du méso ovarien ; l'hémostase est effectuée soit à l'aide de ligatures, soit à l'aide de la pince bipolaire,

. il est parfois plus simple de réaliser une annexectomie,

. l'ovaire est extrait selon la même technique que la KTP.

Toutes les interventions cœlioscopiques se terminent par une toilette péritonéale soigneuse (au moins 2 litres de sérum physiologique).

 

B. Indications :

1. La ponction-biopsie : est réservée aux kystes fonctionnels.

2. La KTP : est parfois nécessaire quand le contenu du kyste est en grande partie solide (cas de certains kystes dermoïdes).

3. La KIP : est la technique de choix pour les kystes organiques bénins :

- la KIP avant ponction s'adresse surtout aux kystes para-ovariens,

- la résection du dôme saillant du kyste peut faciliter la KIP tout en préservant suffisamment la paroi ovarienne en cas de kystes volumineux,

- la résection du dôme saillant associée à une vaporisation au laser CO2 de toute la paroi interne du kyste est une alternative en cas d’endométriome difficile à cliver.

4. L'ovariectomie : est indiquée lorsque la femme est ménopausée, ou exceptionnellement lorsque le kyste a détruit complètement le parenchyme ovarien.

5. La laparotomie : doit rester à tout moment une solution ; elle sera :

- médiane en cas de lésion maligne suspectée, et

- transversale en cas de difficultés techniques dues soit au kyste lui-même (volumineux), soit à une pathologie pelvienne associée (adhérences, endométriose).

 

5. Cas particulier : Endométriose.

La chirurgie endoscopique dans le cadre de l'endométriose est devenue le traitement de référence.

L'endométriose est une maladie énigmatique, et seule la cœlioscopie permet un diagnostic sûr, précisant la gravité et l'étendue des lésions, autorisant un pronostic.

Contemporaine au diagnostic, la cœliochirurgie a un rôle thérapeutique majeur. Il s'agit d'une cœliochirurgie à HAUT RISQUE du fait du caractère inflammatoire et adhésiogène des lésions.

Elle nécessite un appareillage sophistiqué dans les mains d'un opérateur entraîné.

Dans tous les cas, le traumatisme opératoire est moins important que celui d'une laparotomie.

* La lésion ovarienne élémentaire : c’est la granulation noirâtre, indurée, punctiforme, superficielle, hémorragique au contact, associée à un processus adhérentiel plus ou moins important.

* Le kyste endométriosique augmente le volume de l'ovaire. Il est parfois associé à des granulations sombres. L'échographie, surtout endovaginale, aura permis une appréciation fine de l'échostructure du kyste.

C'est la ponction percœlioscopique d'un liquide hématique noirâtre qui éclaire le diagnostic. Les kystes sont de taille variable, de 1 à 2 cm ou volumineux étirant le ligament utéro-ovarien.

 

* Techniques opératoires :

La cœlioscopie ne doit plus se limiter à un diagnostic visuel, mais être efficace sur le plan thérapeutique.

Le traitement des kystes ovariens est relativement bien codifié :

- Deux, voire trois abords sus-pubiens sont nécessaires.

- Dès la ponction du kyste avec l'extrémité du trocart, une aspiration-lavage au tritounet est poursuivie jusqu'à l'obtention d'un liquide clair.

 

- La KIP : les kystes de petit volume sont ouverts à l'aide des ciseaux percœlioscopiques après mise en tension par une pince atraumatique.

- Après inspection de la paroi interne du kyste, lavage, ouverture large aux ciseaux, la dissection de la paroi kystique s'effectue par traction divergente à l'aide de 2 grip-pinces avec douceur.

La KIP en cas d'endométriose peut se révéler parfois difficile et hémorragique si le plan de clivage est peu individualisable. Si le kyste est volumineux, on peut réaliser une résection première du dôme saillant du kyste.

- Si la kystectomie se révèle trop hémorragique, la coagulation bipolaire permet un contrôle relativement aisé de l'hémostase.

 

- La KTP permet dans certains cas de réaliser l'ablation de la poche kystique à l'aide d'une mini-laparotomie réalisée sous contrôle cœlioscopique.

- L’incision cutanée ne doit pas dépasser 2 ou 3 cm.

- Le kyste est ascensionné vers l'extérieur, le clivage de la poche kystique est classique avec réintégration secondaire de l'ovaire.

- Si la ponction du kyste est, comme on le sait insuffisante, la kystectomie partielle est justifiée si elle est accompagnée d'une vaporisation interne au laser CO2. Les endométriomes contiennent du tissu endométriosique très évolutif, parfois difficile à individualiser du parenchyme ovarien. La vaporisation laser CO2 est une technique efficace qui a fait ses preuves.

 

- Le laser CO2 est une technique particulièrement adaptée aux traitements des implants. Les dégâts tissulaires sont limités.

Après vaporisation soigneuse, une toilette péritonéale est nécessaire. On peut réaliser une injection préalable de sérum physiologique pour séparer les implants des structures sous-jacentes.

- La coagulation bipolaire permet un geste précis, limité.

 

- L’adhésiolyse cœlioscopique peut être pratiquée soit avec des pinces et ciseaux cœlioscopiques, soit avec un laser CO2.

Après repérage de l'adhérence et surtout mais en tension à l'aide d'une pince, celle-ci est sectionnée.

Lorsque la mise en tension est difficile, les ciseaux permettent une dissection fine.

Une hydroflotation complète l'intervention.

 

6. Conclusion :

- Les développements de la chirurgie cœlioscopique ont ouvert une nouvelle perspective à la chirurgie gynécologique.

- Les avantages de ce traitement comparé à la laparotomie sont nombreux :

. diminution du temps d'hospitalisation,

. diminution du traumatisme physique et psychologique,

. réduction du coût économique.

Cependant, ces nouvelles techniques imposent une expérience solide de la chirurgie cœlioscopique et une bonne connaissance de la pathologie ovarienne.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Traitement cœlioscopique des kystes ovariens

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 17/06/2019