Cœlio-chirurgie : stérilisation tubaire

La stérilisation tubaire par voie cœlioscopique est actuellement de plus en plus couramment pratiquée.

Ses avantages sont la rapidité et la courte durée d'hospitalisation.

L'instrumentation destinée à la stérilisation est introduite par une 2ème voie, dans les fosses iliaques ou en sus-pubienne.

Ses taux d'échecs sont < 2 % (dus le plus souvent à une erreur technique de l'opérateur).

 

1. Méthodes électriques :

1) Electrocoagulation-section des isthmes tubaires :

Cette électrocoagulation utilise la coagulation uni ou bipolaire, cette dernière étant beaucoup plus sûre car elle limite la diffusion du champ électrique.

Description technique : la patiente est en position gynécologique et en léger Trendelenbourg. On crée un pneumo-péritoine de bonne qualité, et une canule intra-utérine est mise en place par voie vaginale ; le cœlioscope opérateur est introduit par voie ombilicale le plus souvent, la pince coagulante est introduite par une contre-incision sus-pubienne. Après exposition parfaite de l'utérus et des trompes, bien à distance des anses intestinales, on branche la pince sur le générateur électrique et on saisit la trompe dans sa portion isthmique, en respectant l'arcade sous-tubaire. Une coagulation sur quelques millimètres, en deux ou trois points juxtaposés, entraîne le blanchiment de la trompe et du mésotubaire adjacent sur 1 cm environ. Après coagulation bilatérale, un changement de pince facilite la section de la zone coagulée. Rarement une seconde coagulation s'impose du fait d'un léger saignement. Il est préférable de ne plus mobiliser l'utérus après l'intervention ; si un curetage doit être associé, il doit être pratiqué avant la stérilisation.

L'intervention dure entre 10 et 20 minutes, selon les opérateurs et le type d'anesthésie. L'hospitalisation après l'intervention va de quelques heures à 24 heures maximum, sauf incident ou pathologie particulière.

Les accidents graves après électrocoagulation tubaire sont très rares : hémorragies secondaires par chute d'escarre ou péritonite par électrocoagulation intestinale.

 

2) Thermocoagulation :

Elle est proposée par K. Semm à l'aide de l'endotherm. Elle procède du même principe de destruction localisée de la trompe.

Son avantage serait de réduire la longueur d'isthme détruit, ce qui faciliterait une reperméabilisation éventuelle.

La pince crocodile saisit l'isthme tubaire qui est coagulé sur une largeur de 6 à 8 mm et une profondeur de 1 à 2 cm, avec un chauffage de 140° pendant 30 sec, puis est délicatement retirée. Les ciseaux cœlioscopiques peuvent alors couper l'isthme au milieu de la zone coagulée, ce qui va écarter les 2 moignons. Parfois coagulation en 2 endroits.

La trompe brûlée sera remplacée par un repli péritonéal. 

Son inconvénient est le risque de cautérisation d'organes de voisinage.

Procédé très efficace : aucune grossesse publiée.

 

2. Méthodes mécaniques :

Les méthodes mécaniques d'occlusion tubaire percœlioscopique ont pris un grand développement car leur réversibilité potentielle semble supérieure et le risque d'accident très faible.

 

1) Clip de Hulka :

Méthode de réalisation facile, mais qui nécessite un applicateur spécial, qui est en général introduit par une 2ème voie.

Avantage : faible longueur de trompe détruite (moins de 1 cm), et donc les possibilités de restauration sont importantes.
 

2) Anneaux de Yoon :

Méthode facile et rapide, qui consiste à placer un anneau en silicone avec une pince spéciale (sur laquelle on a préalablement enfilé l'anneau) ; la trompe est saisie dans la pince, attirée dans la gaine et enserrée dans l'anneau qui se rétracte. La hauteur de l'anse doit dépasser 1 cm pour éviter le glissement secondaire de l'anneau.

L'anse tubaire s'éliminera secondairement.

La destruction tubaire est plus importante avec les anneaux de Yoon (qu'avec les clips). Leur tolérance est excellente.

Les complications sont très rares et représentées essentiellement par le saignement du mésosalpinx, dont l'hémostase est assurée par électrocoagulation ou pose d'un autre clip.

L'efficacité des anneaux de Yoon est bonne, les échecs ne dépassant pas 3 %.

 

Ainsi, les techniques cœlioscopiques ont actuellement une primauté indiscutable dans le domaine de la stérilisation tubaire, pour de nombreuses raisons : rapidité d'exécution, brève hospitalisation, prix de revient réduit, et très faible risque viscéral.

Cependant, la cœlioscopie a des contre-indications qui conduisent à envisager d'autres voies d'abord, soit par laparotomie itérative, soit par voie vaginale, voire par hystéroscopie...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stérilisation sous coelioscopie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

stérilisation tubaire coelioscopique

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stérilisation tubaire percoelio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 29/08/2019