Myomectomie par voie basse

1. Voie d'abord :

1) Hystérotomie médiane antérieure par colpotomie antérieure :

C'est le procédé de choix.

Le premier temps ne diffère en rien de celui d'une hystérectomie vaginale : colpotomie antérieure, dissection vésico-vaginale puis vésico-utérine.

- Colpotomie antérieure sous-méatique :

Dissection sur la pulpe des deuxième et troisième doigts des attaches de la vessie sur le vagin, ce dernier étant tenu par une pince triangulaire de Duval.

Les zones vésicales sont disséquées jusqu'aux branches ischio-pubiennes, de chaque côté.

- Refoulement de la vessie au zénith :

Après section médiane des tractus vésico-vaginaux, le doigt pénètre dans l'espace avasculaire blanc nacré entre les deux organes et y crée une galerie. Le refoulement vers le haut de la vessie s'effectue le pouce coiffé d'une compresse, une fois pris les piliers de la vessie. Commencé latéralement, dirigé en dehors, le mouvement s'achève en revenant sur la ligne médiane.

La vessie est alors complètement dégagée du champ et protégée sous une valve.

- Hystérotomie :

L'incision médiane de l'utérus peut débuter. La lame postérieure d'un fort ciseau droit à bout rond est introduite dans le col qu'on aura parfois avantage à dilater préalablement.

Menée bien au milieu, cette section est pratiquement exsangue. Deux pinces de Museux saisissent les lèvres de l'incision, les écartent et maintiennent une forte traction sur le col.

Le tracé peut remonter plus ou moins haut sur la face antérieure de l'utérus.

 

2) Hystérotomie médiane postérieure :

Elle est plus rarement indiquée. Elle nécessite une colpotomie postérieure, le refoulement du rectum, et bien souvent l'ouverture du Douglas.

 

3) Débridement élargi des commissures cervicales :

C'est le procédé de SEGOND et DARTIGUES, cité par MOCQUOT ; chaque lèvre antérieure et postérieure du col est tractée par une solide pince de Museux qui l'éverse. De forts ciseaux droits sont utilisés horizontalement. Une lame est introduite dans le défilé cervico-isthmique, l'autre en direction du cul-de-sac vaginal. La section entame alors chaque commissure jusqu'à l'insertion du vagin. Cette voie permet peu de s'agrandir en cas de besoin.

 

♦ De ces trois abords, qui permettent d'accéder à des myomes intracavitaires pédiculés et bas situés, seule l'hystérotomie antérieure connaît d'assez fréquentes indications.

Les soins per-opératoires comportent principalement une antibiothérapie active notamment sur les germes anaérobies, administrée avant et pendant l'intervention.

 

2. Gestes possibles par voie vaginale :

- Les polypes accouchés par le col représentent l'indication majeure de la voie basse.

Elle leur est particulièrement bien adaptée.

. Les polypes fibreux accouchés par le col : leur pédicule, s'il est mince, n'offre pas de difficulté d'exérèse. Il est préférable, cependant, de remonter jusqu'au pied de la tige, en s'aidant d'une bonne hémisection antérieure. La base d'implantation sera traitée par ligature ou électrocoagulation.

. En cas de myome plus volumineux ou en voie d'accouchement, la tumeur par sa masse fait obstacle à l'abord de son pédicule. Il faut alors pratiquer un morcellement, volontiers réalisé selon le procédé des losanges de DOYEN. Une fois le volume tumoral suffisamment réduit, la progression devient possible.

- En cas de fibrome du col, on peut proposer l'exérèse directe avec passage préventif de fils d'hémostase laissés en attente. On peut aussi pratiquer une amputation supra-vaginale du col s'il existe plusieurs localisations cervicales. Le volume modeste, l'intégrité du reste de l'utérus doivent être acquis.

- Pour certains myomes corporéaux sous-séreux, si l'utérus est bien mobile, il peut être possible, par une colpotomie postérieure avec ouverture du Douglas, d'extérioriser la matrice par bascule dans le vagin. La myomectomie est alors possible. Elle ne sera aisée que si l'utérus est de volume modeste et facilement mobilisable.

L'hémostase doit être parfaite, car il s'ajoute dans ce cas un risque infectieux, hémorragique intra-péritonéal, et donc occlusif certain.

 

3. Indications des myomectomies vaginales :

Elles semblent dominées par l'abord des polypes fibreux accouchés par le col, ou en voie de l'être. Le risque infectieux, ici au premier plan, est alors tout à fait contrôlable, à l'écart de la grande cavité péritonéale ; la technique est simple et peu hémorragique.

D'autres indications peuvent être posées, selon les circonstances, mais il ne faudrait pas faire preuve d'entêtement dans le choix de la voie basse. C'est une obligation, lorsqu'on pratique une myomectomie, de réaliser le geste chirurgical le plus complet et le plus sûr possible. Or, la voie vaginale, même aidée de l'hystérographie, ne permet pas constamment un bilan satisfaisant.

Qualifiée de "chirurgie de luxe" par certains, le traitement conservateur des fibromes ne doit pas non plus mettre en jeu le pronostic vital.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 07/08/2018