Colpohystérectomie vaginale avec colpocléisis (Rouhier)

L’intervention entreprise chez les femmes âgées n'ayant plus de vie sexuelle et porteuses d'un prolapsus extériorisé repose sur les mêmes principes que l'opération classique du prolapsus ; elle en diffère seulement par la pratique d'une exérèse première étendue de la tunique vaginale et par l'occlusion du vagin.

 

1. Colpohystérectomie :

Le col atrophique est saisi par deux petites pinces de Museux et le prolapsus est complètement extériorisé (fig. 1). Deux incisions verticales sont tracées sur les flancs du vagin (fig. 1.1) de telle sorte que, d’une part, une ligne horizontale joignant leurs extrémités inférieures reste en avant à 3 cm au-dessous du méat urinaire (en position opératoire) et en arrière à la même distance de la commissure de la vulve, d’autre part leur extrémité opposée se perde sur les faces latérales du museau de tanche. Le petit côté supérieur (en position opératoire) du rectangle vaginal antérieur est ouvert au bistouri (fig. 1.2) et soulevé par une pince de Duval (fig. 2). Il est alors aisé de peler la tunique vaginale jusqu'au museau de tanche, en adjoignant seulement à ce geste la libération des attaches latérales par quelques coups de ciseaux. Le rectangle vaginal antérieur détaché à sa face profonde et sur trois de ses côtés est alors tranché à sa base et extirpé (fig. 3). 
Lorsque le prolapsus est très ancien, sa dissection est parfois plus laborieuse, et requiert la libération de tractus unissant fortement la face profonde du vagin à la vessie. Ceux-ci sont sectionnés ou bien du bec des ciseaux ou bien en traînant le bistouri sur l'angle de séparation des tissus, ou encore sont simplement affaissés du pouce ou de l’index chargés d'une compresse. Quelques points légers assurent l'hémostase.
En arrière, la colpotomie basse est d’abord tracée au bistouri (fig. 4). Puis le bec des ciseaux est glissé sous la lèvre supérieure de l'incision vaginale et amorce aisément, sur la ligne médiane, le décollement de la tunique. Le clivage est ensuite approfondi de la pointe de l'index (fig. 5), jusqu’au museau de tanche ; le rectangle vaginal postérieur est,  comme en avant, libéré aux ciseaux latéralement et à son attache sur le col (fig. 6). On repousse alors en bas et en arrière, de la convexité des ciseaux mousse, les lobules graisseux jaunâtres qui constituent les tissus pré-rectaux ainsi que le rectum qu'ils protègent. 
Le col utérin suspendu par ses pinces directrices est alors entouré de toutes parts d’un manchon dépourvu de muqueuse vaginale. Ce dernier est lui-même bordé d'une étroite bande antérieure sous-urétrale, latérale et postérieure, constituée par la muqueuse vaginale restante. Il est nécessaire ensuite de refouler la cystocèle qui déborde toujours très loin sur les paramètres et même en arrière de ceux-ci. Il convient donc, après section des piliers vésicaux à leur insertion utérine, d'aller chercher ses joues latéralement de part et d'autre de l'utérus, souvent réduit à une mince et fragile tigelle, et de ses pédicules. La vessie et les uretères sont rejetés au-dessus du cul-de-sac péritonéal antérieur qui est ouvert. En arrière, les ligaments utéro-sacrés assez grêles en ce cas, sont saisis légèrement à distance de l'utérus afin d'en réduire la longueur, et obliquement afin d’en accroître la surface de section. L'hémostase des vaisseaux cervico-vaginaux et utérins, ainsi que la saisie des pédicules annexiels après repérage des ligaments ronds, sont aisément et rapidement menées. L'utérus atrophique est extirpé en laissant en place les annexes et les repères des 4 ligaments principaux destinés à la restauration statique.

 

2. Péritonisation - Plicatures sous-urétrales - Reconstitution du soutien pelvien :

La péritonisation est menée de manière à respecter la liberté de coulisse et l’extrapéritonisation des 4 formations précédentes. 
Au cours des hystérectomies avec colpocléisis, la pratique des plicatures sous-urétrales réclame alors la mise en œuvre d’une dissection complémentaire du bas-urètre (fig. 7). La colpectomie antérieure initiale demeurant en effet à distance du méat, il est nécessaire d’exposer la partie basse de l’urètre (fig. 7.1) et des tissus péri-urétraux par une contre-incision verticale médiane dirigée vers le méat urinaire, et de disséquer très largement les deux petits lambeaux triangulaires inférieurs et antérieurs du vagin jusqu’aux branches ischio-pubiennes (fig. 7.2).
Les ligaments utéro-sacrés, formant de part et d’autre une lanière mince et allongée mais solide, sont réunis par plusieurs points, et le rectum est attaché à leur point supérieur de contact. En revanche, la tranche vaginale postérieure est laissée libre car elle est comprise dans la colpectomie ultérieure.
Ligaments rond et utéro-sacré en position sous-péritonéale sont enfin entrecroisés et constituent dans ce cas encore la clé de voûte de la restauration pelvienne.

 

3. Colporraphie et colpectomie antérieures :

La colpectomie antérieure est réduite à l'ablation de la partie toute interne des deux petits triangles vaginaux libérés lors de la dissection basse de l'urètre (fig. 7.2). La colporraphie est menée comme précédemment en deux plans et reconstitue la paroi antérieure d'un fin canal sous-urétral.

 

4. Colporraphie et colpectomie postérieures - Colpocléisis :

En revanche, la colpectomie postérieure doit être très étendue (fig. 8). Le vagin postérieur restant affecte la forme d'un rectangle dans les longs côtés sont représentés, d’une part par la commissure postérieure de la vulve (fig. 8.1) étirée par deux fils repères, d’autre part, en haut, par la colpotomie horizontale. Il est totalement extirpé et la réunion des bords latéraux de la dissection constitue la face postérieure du canal sous-urétral. Une étroite gouttière (fig. 8 bis) de 4 à 6 cm de long et admettant à peine un index est ainsi bâtie et sépare les organes urinaires (fig. 8 bis 1) des plans postérieurs. Ceci assure à court terme le drainage des espaces cruentés sus-jacents et prévient à long terme les accidents d'incontinence urinaire. Cette complication, souvent observée naguère après colpocléisis, est ainsi écartée.
Plusieurs points adossent enfin solidement les muscles périnéaux superficiels en épaisseur et sur une bonne longueur (fig. 8 bis 2), repoussant en avant la commissure postérieure de la vulve (fig. 8 bis 3) sans que celle-ci aille faire écran au méat urétral (fig. 8 bis 4).

 

 


* Hystérectomie vaginale avec colpectomie partielle

Plusieurs interventions, reposant toutes encore sur le principe majeur d'une suspension ligamentaire, mais différant par l'étendue de l'exérèse vaginale, peuvent être imaginées et entreprises.

L'exérèse peut porter tantôt principalement sur la paroi antérieure en cas de cystocèle prédominante. La colpectomie peut au contraire être développée aux dépens de la colpocèle postérieure en emportant un large rectangle vaginal attenant au col. On reconstitue dans ce cas un vagin un peu raccourci mais bien soutenu et fonctionnel.

Il est donc aisé, par les voies naturelles, de concilier harmonieusement les impératifs de fonction et les nécessités du traitement du prolapsus par l’emploi d'une gamme d'interventions intermédiaires entre l'hystérectomie avec conservation de la quasi-totalité du vagin et l’hystéro-colpectomie complète.
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COLPOCLEISIS WITH HYSTERECTOMY : ROUHIER'S OPERATION FOR EXTERIORIZED GENITAL PROLAPSE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 20/10/2020