Prolapsus génitaux : indications thérapeutiques

Délicates, elles doivent tenir compte de :

- l'âge, mais surtout de l'âge physiologique,

- l'importance des lésions,

- du degré de gêne fonctionnelle,

- du désir de grossesse,

- de l'activité sexuelle.

 

1. Abstention thérapeutique :

Elle peut être temporaire ou définitive. Ses causes sont essentiellement :
 

1) Insuffisance du prolapsus :

- prolapsus modéré découvert lors d'un examen systématique, sans gêne fonctionnelle importante.

- prolapsus modéré mais avec une gêne fonctionnelle importante. Il faudra alors rechercher une autre étiologie à cette gêne avant de débuter un traitement décevant pour la patiente.
 

2) Jeune âge de la patiente :

La découverte d'un prolapsus chez une femme jeune en l'absence de gêne trop importante, sans incontinence urinaire d'effort (IUE) associée, doit conduire à l'abstention thérapeutique du fait :

- de la récupération possible du plancher musculaire pelvien,

- du rôle néfaste joué par les accouchements ultérieurs,

- et de l'apparition de la ménopause.
 

3) Tares organiques :

Diabète, HTA, insuffisance coronarienne, insuffisance respiratoire, obésité, varices des membres inférieurs doivent inciter à la prudence.

C'est dans ces cas d'abstention chirurgicale qu'un traitement médical devient indispensable.

 

2. Chirurgie :

On peut schématiser les choix thérapeutiques :
 

1) Femme jeune :

Le facteur congénital prédomine, éventuellement aggravé par une ou plusieurs grossesses.

Doivent être impérativement opérés :

- les prolapsus de la vierge et de la nullipare,

-  "     "     "     "    importants entraînant une gêne fonctionnelle,

-  "     "     "     "    associés à une IUE.

Le désir éventuel de grossesse constitue une contre-indication relative.

 

♦ Deux interventions de choix peuvent alors être proposées :

- intervention de Shirodkar pour les "vaginalistes",

- isthmopexie postérieure au tissu prévertébral du promontoire pour les "abdominalistes".

Une stérilisation par ligature des trompes (LDT) doit être associée chaque fois que possible.

 

♦ Un certain nombre de gestes sont contre-indiqués chez le femme jeune :

- l'amputation sus-vaginale du col,

- une colpopérinéorraphie postérieure trop serrée ou exécutée avec du matériel non résorbable,

- une ventrofixation,

- la triple intervention à la Française (Manchester).

 

♦ Cas particuliers :

1- Femme vierge ou nullipare jeune : la douglassectomie type JAMAIN-LE TESSIER corrige les 3 anomalies congénitales :

- profondeur excessive du Douglas,

- rétroversion utérine,

- allongement du col par remise en tension des ligaments utéro-sacrés.

 

2- Femme jeune en âge de procréation : l'indication opératoire n'est posée que si les signes fonctionnelles sont vraiment insupportables et il faut toujours essayer de reporter l'intervention après la grossesse. Dans ce cas, c'est l'intervention de Shirodkar qu'il faut proposer :

- colpopérinéorraphie antérieure,

- pas d'amputation du col afin de ne pas compromettre les chances de grossesse,

- transposition antérieure des ligaments utéro-sacrés et mise en tension,

- fermeture particulière du Douglas par résection de celui-ci,

- pas de périnéorraphie postérieure pour ne pas rétrécir la vulve.

En cas d'accouchement, la voie basse est possible mais la césarienne est plus prudente.

 

3- Jeune femme ne désirant plus de grossesse : le but est de préserver les rapports sexuels par l'opération de Manchester-Musset :

- colpopérinéorraphie antérieure,

- procédé de Shirodkar et amputation du col même si sa longueur est normale car son ablation crée un tissu fibreux renforçant par la suite les moyens de soutien de l'utérus,

- colpopérinéorraphie postérieure : veiller à n'enlever que très peu de muqueuse vaginale au niveau de la commissure postérieure de la vulve pour ne pas trop resserrer l'orifice vulvaire.

La stérilisation tubaire par voie basse doit être associée avant la ménopause.

Enfin la plicature sous urétrale type MARION-KELLY est à associer systématiquement pour Musset à titre préventif d'une IUE.

 

2) Femme aux alentours de la ménopause :

Les traumatismes obstétricaux interviennent ici de façon prépondérante.

La cystocèle est souvent la lésion dominante.

Les muscles releveurs sont souvent de mauvaise qualité.
 

- Pour les abdominalistes : l'intervention de choix est l'isthmo-fixation au promontoire associée à une prothèse sous-vésicale en cas de cystocèle importante.

Une périnéorraphie postérieure et un soutènement antérieur du col vésical sont fréquemment associés.

En cas d'utérus pathologique, une hystérectomie subtotale conservatrice peut être pratiquée (elle est systématique pour certaines équipes).
 

- Pour les vaginalistes : 2 interventions majeures peuvent être proposées à la patiente :

. la triple intervention périnéale (intervention de MANCHESTER),

. la colpohystérectomie vaginale de KASER.

Dans tous ces cas, une rééducation pré et post-opératoire est indispensable.

 

3) Prolapsus de la femme âgée :

La voie vaginale semble ici préférable à la voie abdominale, en raison des risques opératoires moindres (la voie vaginale est rapide et peu choquante).

Le type d'intervention doit être choisi en fonction de la vie sexuelle de la femme.

- si la patiente y a renoncé : l'intervention de choix est l'opération de ROUHIER,

- si la femme entretient toujours une vie sexuelle active : il faut réaliser une colpohystérectomie vaginale de KASER et procédé de CAMPBELL.

Les interventions de LABHARDT ou de LEFORT qui ont l'inconvénient d'emprisonner l'utérus au-dessus du cloisonnement vaginal doivent être réservées aux patientes à risque chirurgical élevé.

 

4) Incontinence urinaire d'effort (IUE) :

Les grands types d'opérations utilisées :

- Soutènement sous-urétro-cervical (MARION-KELLY) réalisant une véritable périnéorraphie sous-urétro-cervicale,

- Suspension par fronde sous-urétro-cervicale (GOEBELL-STOCKEL,...) replacent le col en position normale et renforcent son soutènement postérieur,

- Suspension vaginale à effet de fronde sous-urétro-cervicale (MARSCHALL-MARCHETTI, SCALI) apportent elles aussi le double bénéfice de la suspension et de l'épaulement.

 

5) Prolapsus associé à des lésions utérines ou annexielles :

- Une lésion de petit volume autorise la voie basse,

- Une lésion volumineuse commande la voie haute, de même que la notion d'antécédents de pelvipéritonite ou d'endométriose grave dont les séquelles peuvent compliquer la chirurgie par voie basse.

 

6) Prolapsus après hystérectomie :

- Après hystérectomie totale : il s'agit d'une colpoptôse le plus souvent associée à une cystocèle. Leur cure est difficile.

Nous associons une promonto-fixation du dôme vaginal refoulé, préalablement, par une grosse bougie de Hégar, une périnéorraphie postérieure et une fixation antérieure de type Marshall-Marchetti.

Elle n'est pas toujours possible et impose parfois une fermeture vulvaire avec résection large des tissus vaginaux prolabés.

- Après une hystérectomie subtotale : le choix (VH-VB) est possible, mais là encore, la cure de trachéloptôse fixant par voie abdominale le col restant au promontoire semble la meilleur technique. Par contre, dans le cas où le col est gros, la voie basse est préférable et consiste en une résection du col, le procédé de Campbell et une périnéorraphie postérieure.

 

7) Prolapsus récidivés :

- Les récidives précoces essentiellement liées à des fautes techniques sont donc relativement prévisibles, et de ce fait évitables : abandon d'une béance du Douglas, d'un allongement du col, ignorance d'une rétroversion utérine.

Ces récidives se manifestent également sous forme d'hystérocèle ou de cystocèle, alors que la réfection périnéale postérieure a tenu. 

Cette absence de lésion postérieure rend malaisée la reprise chirurgicale par voie basse mais non impossible.

- La récidive tardive, plurisegmentaire est souvent due à la seule déficience tissulaire.

La réparation est alors beaucoup plus aléatoire ⇒ intervention de soutien par promonto-fixation (HUGUIER).
 

♦ Cas particuliers :

- la rectocèle est corrigée par périnéorraphie postérieure,

- en cas de pathologie associée :

. fibromyome utérin : myomectomie et Manchester si la femme est jeune, ou hystérectomie totale et promonto-fixation.

. cancer du col ou du corps utérin : le traitement du cancer prime sur celui du prolapsus.

 

3. Prévention :

1) En obstétrique :

- pas d'efforts expulsifs avec une vessie pleine,

- pas d'expulsion prolongée,

- pas de forceps à la partie haute de l'excavation,

- pas d'hésitation à réaliser une épisiotomie.

 

2) En gynécologie :

Estrogénothérapie dès l'installation de la ménopause, après avoir éliminé les contre-indications, pour limiter l'involution des tissus.

 

3) En chirurgie :

Le prolapsus de la voûte vaginale après hystérectomie sera évité en fixant la voûte aux ligaments utéro-sacrés et aux ligaments cardinaux.

On ne fera plus d'hystéropexie au promontoire ou de ligamentopexies isolées.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 31/12/2018