Prolapsus génitaux : méthodes thérapeutiques

1. Traitement chirurgical :

1) But :

C'est la reposition des organes pelviens prolabés ou la suppression de l'utérus prolabé tout en reconstituant un support périnéal satisfaisant.

 

2) Modalités de l'anesthésie :


a) Préparation de la malade : bilan préopératoire :

- l'estrogénothérapie utilisée en préopératoire permet la guérison de la vaginite sénile et la cicatrisation d'éventuelles ulcérations. De plus, elle améliore la trophicité des tissus.

Les effets apparaissent rapidement et il est rare que le traitement excède 10 jours.

- traitement des états pathologiques comme l'anémie, les carences vitaminiques, les troubles hydro-électrolytiques et métaboliques, la défaillance cardiaque, l'infection pulmonaire ou urinaire.

 

b) L'anesthésie proprement dite :

Les différentes techniques anesthésiques peuvent être utilisées :

- l'anesthésie générale : toutes les drogues peuvent être utilisées. Il faut insister sur 3 points :

. les neuroleptiques et les barbituriques doivent être utilisés à doses filées pour éviter une dépression respiratoire et les risques de stockage par défaut d'élimination,

. l'analgésie doit être de bonne qualité, en particulier pour le temps périnéal postérieur,

. le relâchement musculaire doit être suffisant,

- les anesthésies locorégionales : ont pour avantage d'éviter l'imprégnation de l'organisme.

Préférence pour l'anesthésie péridurale (car la rachianesthésie impose au système cardio-vasculaire un effort plus grand).

 

c) Période post-opératoire :

- si anesthésie locorégionale : la réalimentation peut être entreprise le jour même,

- l'apport hydrique et nutritionnel parentéral se poursuivra jusqu'à la reprise du transit,

- la prévention des escarres est systématique par le lever précoce,

- certains auteurs emploient une thérapeutique anticoagulante préventive.

 

3) Techniques :

Trois approches sont possibles : la voie basse exclusive, la voie haute exclusive, et la voie combinée :
 

a) Voie basse : 

On peut réaliser des interventions qui suppriment ou conservent la perméabilité vaginale et qui laissent en place ou non l'utérus :

♦ les interventions qui suppriment la perméabilité vaginale :

- Le cloisonnement vaginal type LABHARD ou LEFORT : accolement des 2 faces du vagin en laissant en place l'utérus ; un tunnel vaginal permet l'écoulement d'éventuelles sécrétions utérines.

Quand existe une cystocèle, une colpopérinéorraphie antérieure doit être associée à une colpopérinéorraphie postérieure car, par pression continuelle sur le périnée élargi, une récidive ne tarderait pas à apparaître.

On leur reproche de laisser un utérus qui peut devenir inaccessible à l'examen clinique et elles ne corrigent en aucune manière l'incontinence urinaire et l'impression de pesanteur.

- La colpohystérectomie vaginale de ROUHIER.

La formation d'un hamac solide avec les ligaments utéro-sacrés et ronds assure le soutien du plancher pelvien. Une très soigneuse périnéorraphie postérieure achève l'intervention.

Rem : S'il n'est pas nécessaire de conserver la perméabilité vaginale : il est logique d'ajouter à la ligamentopexie un colpocleisis qui constitue un facteur de solidité en entraînant une fibrose cicatricielle qui bloque la ptôse vésicale.
 

♦ les interventions qui conservent la perméabilité vaginale : il faut traiter tous les éléments constitutifs du prolapsus :

= Les interventions conservatrices de l'utérus :

- Intervention de Shirodkar : "pexie" en transposant les ligaments utéro-sacrés qui sont fixés en avant du col (étage moyen),

- Technique de MANCHESTER : Elle comporte 3 temps :

. temps antérieur : la cystocèle est largement disséquée et invaginée par des points en U ou des bourses ; il est réalisé ensuite une plicature sous et para-urétrale (MARRION-KELLY) allant du col vésical au méat urétral ;

. temps moyen : on réalise une amputation du col avec ou sans ouverture du Douglas et dont la longueur varie avec l'allongement du col lié au prolapsus. Les ligaments utéro-sacrés sont ensuite transposés en avant du col (procédé de SHIRODKAR) voire simplement adossés en arrière lorsqu'ils sont courts ;

. temps postérieur : il s'agit d'une myorraphie (c'est-à-dire la suture médiane des muscles releveurs après colpotomie remontée haut, et suivie d'une colpectomie ± grande).

Elle est insuffisante pour traiter les prolapsus totaux et s'appliquent principalement aux prolapsus modérés de la femme plus jeune.

 

= Les interventions avec hystérectomie :

- Colpohystérectomie vaginale type KASER : hystérectomie voie basse + colpectomie ± large associée à 2 temps :

. temps antérieur : suture des 2 chefs antérieurs du releveur de l'anus, de façon à constituer un solide hamac sous-vésical ;

. temps postérieur (obligatoire seulement pour les prolapsus importants) : colpopérinéorraphie postérieure avec myorraphie des releveurs.

Cette méthode est à proposer aux femmes désirant conserver une activité sexuelle.

Le reproche majeur qui lui a été fait est la destruction des moyens de suspension de la région cervico-vaginale.
 

- De nombreux procédés de suspension du dôme vaginal et de rétablissement de la continuité des pédicules vasculaires ont été proposés :

. rapprochement des pédicules vasculaires (GREEN-LAMY-HAGEL),

.    "     "     "     "   et des utéro-sacrés (CROSSEN)++,

. solidarisation des utéro-sacrés au tissu fibreux rétro-pubien (CAMPBELL)++.

Rem : Procédé de Campbell : amarrage des ligaments utéro-sacrés à l'ogive pubienne de chaque côté de l'urètre.

Green-Armytage puis Merger ont modifié cette technique en croisant les ligaments utéro-sacrés, refoulant le col vésical vers la symphyse.
 

- Colpohystérectomie vaginale type DARGENT :

. le temps antérieur consiste en une suture en paletot des 2 hémilambeaux du fascia de Halban, une suture sous-urétrale des muscles pubo-coccygiens préalablement isolés ;

. le temps postérieur consiste, après résection d'un triangle de la partie haute de la paroi vaginale postérieure, à solidariser les 2 ligaments utéro-sacrés, à effectuer une colpectomie triangulaire basse dont le triangle est opposé par la pointe au triangle supérieur et à faire rejoindre par une simple incision le sommet de ces 2 triangles.

Quelque soit la technique, on associe une périnéorraphie postérieure avec ou sans myorraphie.

 

b) Voie haute :

Elles nécessitent un abord abdominal par LMSO ou transversale.
 

♦ Hystérocèle : on réalise une hystéropexie, qui peut être antérieure ou postérieure :

- en avant :

. ventrofixation : abandonnée car génératrice d'élytrocèle,

. ligamentopexie : en raccourcissant les ligaments ronds (DOLERIS),

- en arrière : technique d'HUGHIER : la promonto-fixation utérine a été introduite en France par Ameline et Huguier ; elle consiste à la mise en place dans l'espace intervésico-vaginal d'un treillis de polyester blanc (mersuture) triangulaire, amarré à la face antérieure de S1 ou au promontoire.

La colpopérinéorraphie postérieure avec ou sans myorraphie des releveurs n'est pas systématique, mais fonction des dégradations anatomiques.
 

♦ Cystocèle :

- colpopexie rétro-pubienne, en utilisant une prothèse triangulaire qui double la paroi vaginale antérieure,

- intervention de WERTHEIM-SHAUTA : c'est l'interposition vésico-vaginale de l'utérus qui est basculé en avant et son fond est fixé à la symphyse de part et d'autre de l'urètre, constituant ainsi une pelote sous-vésicale. Ce procédé comporte en outre une amputation supra-vaginale du col et la mise en tension des ligaments utéro-sacrés selon le procédé de Shirodkar.

Une colpopérinéorraphie postérieure termine l'opération.

Son principal inconvénient est de laisser en place un utérus en situation anormale qui peut devenir pathologique et dont l'exérèse sera difficile.
 

♦ Prolapsus du dôme vaginal : peut également être guéri par voie haute en réalisant une pexie postérieure au promontoire par l'intermédiaire d'une prothèse en Téflon.
 

♦ Elytrocèle sessile :

- douglassectomie de JAMAIN-LETESSIER,

- exclusion du Douglas de THOYER-ROZAT.

 

c) Voie combinée : 

- La triple intervention de BLONDON : promonto-fixation + réparation périnéale par voie basse.

- Elytrocèle : on peut disséquer par voie basse, puis compléter la résection du péritoine par voie haute en excluant le Douglas.

 

2. Traitement médical :

Il pourra être proposé :
 

1) de façon définitive :

C'est le cas du prolapsus de la femme âgée à haut risque opératoire avec peu de gêne fonctionnelle. Le traitement repose sur une estrogénothérapie par voie locale (Trophigyl ®, Colpotrophine ®) ou générale (Ovestin ®) afin d'améliorer la trophicité vaginale, et la mise en place de pessaires (qui sont irritants, traumatisants et provoquent des ulcérations vaginales responsables de saignements et de surinfection, voire de cancer vaginal).

Les pessaires ne trouvent donc leur indication que dans ce cas (femme âgée, contre-indications opératoire). Une surveillance et une hygiène régulière s'imposent alors.
 

2) de façon temporaire :

Il permet de RETARDER l'intervention chirurgicale.

C'est le cas de la femme jeune où la dégradation statique est mineure. Le traitement repose alors sur la kinésithérapie périnéale et l'électro-stimulation.

Cette réadaptation fonctionnelle se justifie également lors d'un prolapsus apparu précocement après un accouchement ou lorsqu'il existe encore des désirs de grossesse.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 30/12/2018