Césarienne : indications

1. Césarienne prophylactique :

La césarienne prophylactique est toute césarienne prévue et décidée à l'avance, réalisée en dehors ou au début du travail.


1) Césarienne destinée à contourner un obstacle :

a) Dystocie osseuse : l'obstacle est un rétrécissement pelvien jugé infranchissable d'après les données de l'examen clinique (pelvimétrie interne), et surtout de la radiopelvimétrie.

- Rétrécissement du DS :
. promonto-pubien moyen < 8,5 cm,
. transv. médian < 10,5 cm,
. IDS < 21.

- Rétrécissement du DM et DI :
. diamètre bisciatique ou bi-ischiatique < 8,5 cm,
. diamètre SSSP < 9,5 cm.

- Rétrécissement asymétrique : diamètre SI présentant une différence de plus de 3 cm.

- Bassin obstrué (fracture, tumeur osseuse), spondylolisthésis.


b) Tumeur prævia :

- kyste de l'ovaire,

- myome très volumineux, fixé ou enclavé, et s'insérant sur le segment inférieur,

- placenta prævia recouvrant ++,

- autres : rein pelvien, kyste hydatique, utérus double.


c) Dystocie des parties molles :

- sclérose ou atrophie (vagin, col),

- cancer du col,

- anomalies majeures du périnée.

 

2) Césarienne destinée à éviter un traumatisme maternel ou fœtal :

a) Indications maternelles :

- Lésions des parties molles maternelles :
. malformation vaginale,
. fistule vésico ou rectovaginale traitée ou non,
. intervention pour incontinence urinaire d'effort quelque soit son type,
. anomalies congénitales du périnée avec distance anovulvaire < 6 cm (constatée en dehors de la grossesse),
. déchirures complètes et compliquées du périnée, dont les suites ont été mauvaises,
. périnéorraphie chirurgicale antérieure à visée définitive.

- Utérus cicatriciels :
. bassin rétréci,
. cicatrice corporéale ou segmentocorporéale,
. type III et IV (HSG),
. cicatrices de rupture utérine, de minicésarienne, multiples,
. myomectomie avec large ouverture de la cavité en per-op,
. hystéroplastie.

- Tare maternelle grave :
. cardiopathies décompensées,
insuffisance respiratoire grave,
troubles neurologiques sévères,
cancer maternel.

- Pathologie maternelle lui interdisant les efforts expulsifs (forte myopie).
 

b) Indications dans l'intérêt de la mère et l'enfant :

- Indications médicales : la césarienne est mise en balance avec la provocation de l'accouchement par les voies naturelles. On choisit la voie haute dans les cas graves et urgents, si l'enfant est très fragile, si le déclenchement par voie basse apparaît aléatoire, voire dangereux.

Il s'agit toujours de pathologies de la grossesse accompagnées d'un retentissement fœtal important. La césarienne est faite très souvent avant terme.

Les indications sont assez larges au-delà de 36 SA, mesurées entre 34 et 36, et exceptionnelles entre 32 et 34 SA :
. Diabète : la césarienne prophylactique est réalisée souvent au-delà de 37 SA, mais sera faite plus tôt en cas de complication obstétricale (toxémie surajoutée, poussée d'hydramnios, anomalies du RCF, RCIU).
. Allo-immunisation Rhésus : si l'amniocentèse démontre un risque de mort fœtale imminent ou s'il existe un rythme sinusoïdal, la césarienne peut être pratiquée dès 32 SA révolues.
. Syndrome vasculo-rénal sévère : s'accompagnant de risques maternels (pré-éclampsie) ou d'atteintes sévères de l'enfant, la césarienne peut être envisagée à partir de 32 SA.
. RCIU primitifs : et surtout dans le retard global (BIP, DAT).
. MIU de cause inexpliquée à répétition : survenant à la même date (on réalisera alors la césarienne une semaine avant la date où l'accident précédant s'est produit).

- Indications obstétricales : liées aux anomalies de la présentation :
. présentation dystocique : présentation de l'épaule primitive après échec de la VME, présentation du front,
. présentation anormale (siège, face) associée à un autre élément dystocique (rétrécissement pelvien, enfant précieux, primipare âgée).

- Certaines malformations fœtales.
 

2. Césarienne au cours du travail :

1) Césariennes d'extrême urgence :

- Indications maternelles :
. placenta prævia hémorragique (après RAM),
. rupture utérine (cicatrice de césarienne ou pas),
. hématome rétro-placentaire (HRP).

- Indications fœtales :
. souffrance fœtale aiguë (anomalie grave au monitoring, acidose fœtale),
. procidence du cordon (quelque soit la présentation),
. césarienne post-mortem (exceptionnelle).

 

2) Césariennes d'urgence relative :

- Epreuve de travail négative (bassin limite, DFP avec bassin normal),

- arrêt de dilatation sur présentation anormale (face, siège, bregma),

- dystocie cervicale fonctionnelle irréductible,

- poussée d'herpès génital survenue dans les 8 jours précédents l'accouchement (pour éviter la contamination de l'enfant).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 30/12/2018