Césarienne : technique

La césarienne ou hystérotomie est une intervention permettant d'extraire le fœtus en incisant l'utérus par voie abdominale habituellement.

C'est une opération courante et sa technique est bien réglée : hystérotomie segmentaire transversale ou verticale, l'hystérotomie corporéale étant abandonnée.

La césarienne n'est pas et ne doit jamais être une solution de facilité.

 

Selon la tradition, l'empereur romain Jules César serait né grâce à cette méthode, d'où son nom. La loi romaine, cependant, limitait le recours à cette opération aux femmes décédées avant la naissance de l'enfant. La mère de César ayant vécu longtemps après la naissance de ce dernier, cette tradition est probablement erronée.

Le premier cas authentifié de césarienne sur une femme vivante remonte à 1610. En raison du fort taux de mortalité, cette opération ne s'est largement répandue qu'à la fin du XIXème siècle quand l'utilisation des antiseptiques et les progrès des techniques chirurgicales l'ont rendue moins dangereuse.

L'obstétrique actuelle ne réalise de césarienne que dans les cas où les voies naturelles sont trop étroites pour permettre le passage du fœtus. On y a également recours en cas d'événements graves au cours de l'accouchement  : hémorragies, tumeurs chez la mère, défaut de dilatation du col, détresse fœtale (manque d'oxygène) ou difficultés de positionnement du fœtus. Le nombre de césariennes a augmenté à partir des années 1970. Il a été prouvé en 1989 qu'elles n'étaient pas toutes nécessaires. On croyait, par exemple, qu'une femme ayant subi une césarienne ne pouvait pas avoir d'autre enfant par les voies naturelles sans risquer la rupture de la première cicatrice, mais il a été prouvé que ce risque était faible. Ce mode d'accouchement présentant un risque de décès trois fois supérieur pour la mère, les obstétriciens sont encouragés à réduire le nombre de naissances par césarienne.

 

1. Généralités :

Installation de la malade : le décubitus dorsal peut être dangereux provoquant un choc postural. Une inclinaison latérale à gauche de 15° doit être réalisée si possible par un coussin glissé sous le flanc droit. Son but est de repousser l'utérus afin de dégager la VCI et l'aorte. Cette position est particulièrement intéressante en cas d'anesthésie rachidienne ou péridurale.

 

2. Anesthésie :

Locorégionale (péridurale ou rachianesthésie), parfois générale , l'anesthésie obstétricale répond à des impératifs précis.

1) Impératifs : Cf tableau I

2) Indications : Cf tableau II

a) Choix des drogues :

- les critères du choix sont établis en fonction :

. de l'enfant : le passage transplacentaire doit être minimum ; on choisira des produits très dilués de préférence de poids moléculaire élevé, fortement ionisés, peu liposolubles, administrés en quantité minimum,
. du terrain maternel : HTA, maladie gravidique, allergie,
. du type d'indication de la césarienne et de la durée prévue pour l'intervention.

- les produits anesthésiques :

. Narcotiques : les narcotiques par inhalations traversent trop facilement la barrière placentaire. L'Halothane ou Fluothane est contre-indiqué en Obstétrique (toxicité fœtale, inertie utérine). Le seul gaz utilisé à visée analgésiante est le protoxyde d'azote mélangé à 50 % d'O2.
Les narcotiques IV sont pratiquement abandonnés (Thiopenthal ®, Nesdonal ®).
Utiliser de préférence, en respectant leurs contre-indications, le propanidid (Epontol ®), la kétamine (Kétalar ®) et l'althésin (Alfatésine ®) toujours dilués et à dose minimale.

. Anesthésiques locaux : ils passent cependant la barrière placentaire mais aux doses utilisées en Obstétrique, ils n'affectent pas le fœtus. Le plus utilisé est la Lidocaïne (Xylocaïne ® 2 %, adrénalinée ou non) ; elle permet un relâchement correct.

. Neuroleptiques et analgésiques centraux : ils sont à éviter avant la sortie de l'enfant car traversant facilement la barrière placentaire, leur effet respiratoire peut être potentialisé par les narcotiques.

. Myorésolutifs : les leptocurares (Succinylcholine) ne sont pas indispensables. Les pachycurares traversent la barrière placentaire mais restent sans effet sur l'enfant aux doses utilisées. Le seul à éviter est la Gallamine (Flaxédil ®).

b) Quel type d'anesthésie choisir ? loco-régionale ou générale ?
Une tendance se dessine très nettement en faveur de l'anesthésie péridurale, car elle permet de ménager au mieux les intérêts de l'enfant.

TABLEAU I : IMPERATIFS DE L'ANESTHESIE

Anesthésie générale :
 

Prévention systématique de l'inhalation de liquide par sondage gastrique, ou injection IV d'apomorphine ou administration per os d'alcalinisants,

- intubation endotrachéale systématique,

- mise en DLG d'environ 15°,

- monitorage cardiaque maternel,

- prémédication IV à base de vagolytique et de métoclopramide,

- ventilation spontanée avant l'extraction fœtale, mélange N2O/O2 à 50 %,

- prophylaxie du risque hémorragique et hypotenseur par :
. pose de 2 voies d'abord IV,
. surveillance de la PA,
. prévision de 1 litre de sang isoG isoRh.

Anesthésie loco-régionale :

- DLG systématique,

- pose systématique de perfusion de SGI à 5 %, pour pallier toute éventuelle hypotension,

- ponction effectuée avec une asepsie rigoureuse (L3-L4),

- dose test systématique (2 ml de lidocaïne à 1 % non adrénalinée),

- dose anesthésiante : effectuée en dehors des contractions, à l'aide d'un anesthésique local myorelaxant (Lidocaïne 2 % adrénalinée ou Etidocaïne).

Pour la lidocaïne : injections de 5 ml espacées toutes les 10 mn jusqu'à concurrence de 20 ml pour remonter en D10.

- surveillance étroite du pouls et TA.

- perfusion ocytocique systématique (risque important d'inertie utérine après la sortie de l'enfant).

- prévoir 1 litre de sang isoG isoRh.

 

TABLEAU II : INDICATIONS DE L'ANESTHESIE

Indications de l'anesthésie générale :

- les contre-indications de l'anesthésie péridurale :

. refus de la parturiente,

. absence d'anesthésiste entraîné,

. absence de matériel de réanimation,

. infection cutanée lombaire,

. anomalies du système nerveux central,

. hypotension artérielle,

. allergie aux anesthésiques locaux,

. troubles de la coagulation,

. anesthésie d'urgence (hématome rétroplacentaire, éclampsie, placenta praevia, SFA…).  

Indications de l'anesthésie péridurale :

- les contre-indications de l'anesthésie générale : asthme, insuffisance respiratoire ou cardiaque, grande prématurité, enfant fragile,

- toute patiente désirant ce type d'anesthésie (ceci permet la participation de la mère à la naissance de son enfant),

- patiente ayant bénéficié en salle de travail d'une analgésie péridurale (on substitue alors à la Bupivacaïne utilisée pour l'analgésie, la Lidocaïne à 2 % adrénalinée qui permet un meilleur relâchement).  

   

 

3. Technique de base : Césarienne segmentaire :

1) Temps pariétal :

- l'incision cutanée est l'incision de Pfannenstiel qui diffère de l'incision gynécologique par son niveau (2 à 3 cm au-dessus du bord supérieur du pubis), sa forme (horizontale ou légèrement concave vers le haut), et sa dimension (10 à 12 cm).

- le tissu cellulaire sous-cutané est incisé obliquement vers le haut au bistouri électrique en réalisant l'hémostase ; on le décolle sur 3 à 4 cm pour reporter l'incision aponévrotique plus haut.

- l'incision aponévrotique est faite au moins 5 cm au-dessus de la symphyse pubienne et 2 à 3 cm au-dessus de l'incision cutanée.

La section de l'aponévrose est poursuivie latéralement suivant un trajet beaucoup plus oblique en haut et en dehors que le trajet de l'incision cutanée, jusqu'aux bords externes des droits.

L'aponévrose est ensuite décollée vers le haut sur 5 à 6 cm. Vers le bas, le décollement est commencé latéralement puis terminé au milieu.

On fend ensuite les grands droits verticalement sur la ligne médiane jusqu'au pubis, vers le bas et vers le haut jusqu'au sommet du décollement sous-aponévrotique.

- le péritoine pariétal est ouvert le plus haut possible à la limite supérieure du décollement aponévrotique (attention à la vessie surtout en cas de Pfannenstiel itératif ou de césarienne au cours du travail). Le risque de blessure intestinale (surtout du côlon transverse) est très minime.

- la mise en place de l'écarteur est faite après avoir protégé la paroi par un champ circulaire en plastique ou par des champs de bordure (écarteur de Cotte).
 

2) Hystérotomie :

- le péritoine viscéral : il est incisé transversalement à 2 cm en dessous du bord d'accolement du péritoine viscéral, 1 à 2 cm au-dessus du CDS vésico-utérin. On le décolle ensuite vers le haut jusqu'à sa limite d'accolement, et puis vers le bas jusqu'à la vessie.

- l'hystérotomie segmentaire transversale : après correction éventuelle de la dextrotorsion utérine et repérage des deux pédicules, on trace l'incision 2 à 3 cm au-dessous du bord supérieur du segment inférieur, transversalement, légèrement arciforme (ne pas hésiter à recourber franchement les deux extrémités vers le haut si le segment inférieur est un peu étroit) ; si l'hystérotomie s'agrandit, elle se fera alors vers le haut et les pédicules utérins seront évités.

On réalise une pré-incision sur toute la longueur de l'hystérotomie en partant de la gauche vers la droite, puis on approfondit le centre sur 2 ou 3 cm jusqu'à l'amnios.

L'agrandissement de la boutonnière est fait avec les deux index dans le tracé de la pré-incision.
 

3) Extraction de l'enfant :

Il se fait en 3 temps :

- remonter la présentation au niveau de l'incision,

- orienter la tête en OP,

- extraire et guider le dégagement de la tête.

Installation de l'enfant : l'enfant est posé sur le champ opératoire, la tête en position déclive.

On l'observe pendant quelques secondes sans le toucher pour éviter les apnées secondaires, le clampage du cordon est fait quand il ne bat plus. Ce n'est que dans le cas d'une SFA que l'on effectue un clampage précoce. Nous ne pratiquons pas d'aspiration immédiate.

Si la qualité de l'anesthésie est bonne, les réflexes sont intacts et l'enfant tousse et expulse le liquide amniotique ; s'il doit être désobstrué, ce sera fait sur la table de réanimation sur laquelle il est alors immédiatement transporté.

Le lieu de la réanimation néonatale doit être proche sinon dans la salle d'opération elle-même.

Rem : A côté de cette extraction manuelle, il existe aussi l'extraction instrumentale (par forceps ou ventouse)...
 

4) Délivrance :

- Délivrance dirigée : l'anesthésiste injecte du Syntocinon ® ou du Méthergin ® en IV lors du dégagement de l'épaule de l'enfant ;  le placenta est extrait par expression.

- Délivrance manuelle.

Révision utérine systématique pour vérifier la vacuité utérine et éliminer une anomalie.

Si le col est long et fermé, on réalisera le forage par cathétérisme du col avec une bougie d'Hégar.
 

5) Suture de l'utérus et du péritoine viscéral :

L'utérus peut être extériorisé ou maintenu en place (préférable).

Utiliser les aiguilles serties rondes (40 à 48 mm) et des fibres polyglycoliques à résorption lente (Vicryl 1).

Effectuer la suture en un plan extra-muqueux à points séparés simples. Le premier point est mis à chaque extrémité de l'incision, les liens sont gardés longs sur une pince, ils servent de tracteur. On réalise alors une suture à points séparés extra-muqueux séparés de 1 cm.

On peut aussi utiliser un surjet total sur 2 plans : profond et superficiel (aller-retour)... parfois la fermeture de l'hystérotomie se fait par deux hémi-surjets.

En cas d'incongruence des 2 berges de la cicatrice (berge supérieure plus épaisse que l'inférieure), un point en X passé deux fois dans le même plan, une fois profondément et une fois superficiellement (point en "cor de chasse").

Rem : Déconseiller les points en X et les points en U (⇒ cicatrices utérines moins solides que les sutures en un plan).

Le péritoine viscéral est fermé au fil fin résorbable (vicryl 2/0) en surjet.
 

6) Fermeture pariétale :

Elle ne diffère pas de celle du Pfannenstiel gynécologique ; elle s'effectue plan par plan. Le péritoine pariétal peut ne pas être recousu (réduction des douleurs post-opératoires) (tout comme le péritoine viscéral). Les muscles peuvent être rapprochés par quelques points. L'aponévrose est refermée en un surjet ou en deux hémi-surjets.

Rarement, un drain aspiratif de Redon sous-cutané est laissé pendant 24 à 48 heures afin d'éviter la survenue d'un hématome.

La fermeture cutanée peut se faire par des fils résorbables ou non résorbables, par des agrafes, par des points séparés ou par un surjet intradermique. 

L'ablation des fils ou des agrafes a lieu 8 à 10 jours après l'intervention.

 

4. Variantes techniques :

1) Incision cutanée :

- La laparotomie médiane sous ombilicale (LMSO) est préférée par beaucoup car c'est une voie d'abord rapide et simple, son principal inconvénient est d'ordre esthétique ; sa solidité est moindre.

- L'incision de Rapin-Kustner : l'incision cutanée est horizontale comme dans le Pfannenstiel, mais l'incision aponévrotique est verticale sur la ligne médiane, comme dans la LMSO, ce qui nécessite un décollement cutané plus important ; c'est ce décollement propice aux hématomes malgré le drainage qui contre-indique parfois cette voie d'abord qu'il faut réserver aux césariennes non urgentes avec extraction fœtale délicate.
 

2) Incision utérine :

- L'hystérotomie segmentaire verticale : quand le péritoine viscéral est ouvert, le décollement doit être poursuivi beaucoup plus bas derrière la vessie. Une valve est introduite dans ce décollement vésico-utérin refoulant la vessie et exposant le segment, la ligne médiane est alors repérée et l'utérus incisé sur 3 cm au bistouri puis l'hystérotomie est agrandie aux ciseaux vers le haut et vers le bas sur 10 à 12 cm.

Cette incision est à recommander quand les pédicules utérins latéraux sont épais, et quand le segment inférieur est latéralement peu développé. Mais cette technique est plus délicate et l'opérateur peu entraîné déborde souvent sur le corps utérin, ce qui fragilise la cicatrice. Le décollement péritonéal est plus important et le risque de lésions vésicales, voire du trigone et de l'uretère dans sa portion intramurale, n'est pas négligeable.

La cicatrisation de l'hystérotomie verticale est de moins bonne qualité que celle de la segmentaire transversale.

- L'hystérotomie segmento-corporéale et l'hystérotomie corporéale sont des techniques de nécessité rarement utilisées. Elles sont hémorragiques. La cicatrisation n'est pas solide.
On ne les réalisera qu'en cas de césarienne post mortem ou d'impossibilité d'abord du segment inférieur ou bien lorsque la stérilisation est prévue, voire même une hystérectomie.
 

3) Extraction fœtale :

L'extraction fœtale face en avant est une technique classique.
L'index de la main droite est introduit dans la bouche du fœtus, le menton est saisi entre pouce et index, une traction sur le menton associée à l'expression utérine permet l'extraction fœtale.

Dans la présentation du siège : l'extraction est podalique.

Dans la présentation transversale et oblique : une VMI avec grande extraction du siège est nécessaire. En cas d'hypertonie utérine, l'injection de ß-mimétiques est indispensable pour permettre une évolution fœtale facile.
 

4) Suture utérine :

Nous rappelons qu'il faut proscrire les points prenant la muqueuse, les points en X ou en U.

La suture en 2 plans garde de nombreux défenseurs mais les auteurs insistent sur le fait qu'il faut imbriquer les 2 plans et que le 2ème plan doit être très superficiel, réservé pratiquement au fascia, plan solide garantissant la qualité cicatricielle.

Le 1er plan est profond, il prend les 2/3 internes du myomètre sans charger la muqueuse.

Rem : La suture en 2 plans est indiquée dans :

- la partie corporéale des hystérotomies,

- l'hystérotomie corporéale,

- en cas d'incongruence des 2 lèvres de l'incision utérine (hystérotomie segmentaire),

- et enfin en cas d'hémostase difficile.
 

5) Césariennes itératives :

- Le choix de la voie d'abord : sauf exception, on doit reprendre la même incision cutanée en réséquant la cicatrice antérieure. La dissection est rarement plus difficile hormis le cas de Pfannenstiel itératif où il faut se méfier de la vessie (qui peut remonter très haut) et inciser le péritoine pariétal le plus haut possible.

Au niveau du segment inférieur, l'hystérotomie est faite au niveau de l'ancienne cicatrice ; il faut toujours choisir le sens dans lequel l'ancienne incision utérine a été faite, car les incisions "en croix" sont génératrices de défauts cicatriciels.

- Combien de césariennes peut-on pratiquer ? Avec les sutures extra-muqueuses, un nombre important de césariennes a pu être effectué, jusqu'à 8.

La qualité de la cicatrice doit alors être vérifiée systématiquement par HSG avant d'autoriser une nouvelle grossesse.

 

5) Techniques rares :

1) Hystérotomie en cas d'infection amniotique :

Les techniques utilisées visaient à éviter l'infection péritonéale par le contenu utérin septique. Elles ont perdu de l'intérêt depuis l'antibiothérapie mais peuvent demeurer nécessaires dans certains cas.

L'extériorisation temporaire de l'utérus est revenue à la mode dans certaines publications Américaines (les procédés d'exclusion temporaire ou définitive de la face antérieure de l'utérus par suture du péritoine pariétal décollé au péritoine viscéral : procédé de Michon peuvent être utilisés ; ces procédés ne sont pas toujours réalisables).
 

2) Hystérotomie vaginale :

Décrite depuis 1895, cette technique a été réintroduite par Malinas mais reste tout à fait exceptionnelle.

Conditions d'exécution : fœtus de très petite taille, bassin normal, segment inférieur bien amplié avec un col partiellement dilaté.

[⇒ Colpotomie antérieure horizontale au niveau du CDS vésical antérieur, décollement vésico-utérin, le col et le segment inférieur sont incisés de bas en haut aux ciseaux droits sur la ligne médiane. Extraction du fœtus. La suture est effectuée à points séparés extra-muqueux de haut en bas, puis suture de la colpotomie.].

La césarienne vaginale peut être traumatisante pour le fœtus. Les risques vésicaux ne sont pas nuls. Les indications sont donc exceptionnelles, elle peut "dépanner" pour extraire un fœtus mort ou condamné du fait d'une malformation en présence d'une dystocie cervicale irréductible.

 

6. Interventions associées :

1) Myomectomie :

Proposer une césarienne pour pouvoir pratiquer en même temps une myomectomie serait excessif.

On est parfois amené à associer une césarienne, si le terme le permet, à une myomectomie rendue nécessaire par les quelques circonstances aiguës déjà évoquées. En outre, un myome prævia ou empêchant l'engagement sont autant d'indications à la laparotomie. Lors de l'extraction fœtale par voie haute, deux situations peuvent se rencontrer :

- le fibrome fait obstacle à l'hystérotomie évacuatrice, et doit alors être retiré,

- on découvre un ou plusieurs myomes lors d'une césarienne : quelle attitude alors adopter ?

Certains sont partisans d'associer une myomectomie, et ne signalent ni difficulté technique, ni complication.

D'autres, dont nous sommes, pensent que si l'énucléation est de réalisation facile, et, de fait, tentante, les ennuis hémorragiques sont majeurs. Il est beaucoup plus difficile d'obtenir une bonne hémostase dans un myomètre très friable et richement vascularisé.

De plus c'est ajouter une ou plusieurs autres cicatrices sur un utérus déjà largement entamé, dans un contexte gravidique. Il est indéniable que la qualité et la solidité de ces dernières sont moins bonnes. On est aussi en droit d'attendre beaucoup de l'involution du post-partum.
 

2) Kystectomie :

Il faut enlever les kystes ovariens rencontrés s'ils sont organiques. La kystectomie est préférable à l'ovariectomie.
 

3) Stérilisation tubaire :

Elle est réalisée souvent lors de la 3ème césarienne ⇒ technique de Pomeroy +++.
 

4) Hystérectomie :

Les indications sont exceptionnelles : 

- hémorragie utérine incœrcible,

- placenta accreta chez la multipare,

- myomes multiples,

- rupture utérine avec impossibilité de chirurgie conservatrice,

- infection utérine majeure.

 

7. Tactique opératoire :

C'est le choix de la technique en face d'une situation donnée, tenant compte du fait que la césarienne doit pouvoir être effectuée plusieurs fois par la même voie d'abord.

- voie d'abord (Cf Indications de Pfannenstiel et de LMSO).

- hystérotomie segmentaire transversale arciforme. Les contre-indications à cette indication sont le segment inférieur peu développé transversalement, la présence de pédicules latéraux très importants (⇒ H.S verticale). La césarienne corporéale est réservée à la césarienne post mortem ou avant hystérectomie.

 

Pfannenstiel

LMSO

- Opérateur entraîné,

- toutes césariennes réglées,

- extraction fœtale prévue aisée.

- Opérateur débutant,                                               

- césarienne d'extrême urgence fœtale (SFA), maternelle (choc hémorragique, suspicion de rupture utérine),                                                     

- extraction fœtale prévue difficile (présentation transversale, poids > 4,5 kg, placenta prævia hémorragique antérieur).                           

- nécessité d'hystérectomie complémentaire,        

- césarienne post mortem.

 

 

 

 

Nécessaire boite de césarienne

  - pinces à champs (6),

  - manche du bistouri,

  - pinces Kocher (4),

  - pinces hémostatiques courbes (4),

  - pinces à disséquer à griffe,

  - pinces à disséquer sans griffe,

  - pinces en cœur (6),

  - pinces du cordon (2),

  - pinces Bengoléa,

  - ciseau fort,

  - cupule,

  - Farabeuf (2),

  - valve sus-pubienne,

  - porte-aiguille,

  - tuyau d'aspiration.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 25/01/2019