Soins péri-opératoires

La préparation à l'intervention est d'abord psychologique, faite d'information sur les indications et les conséquences à long terme de l'intervention.

En présence d'une anémie par hémorragies génitales, et pourvu qu'il n'y ait pas d'urgence thérapeutique liée à une pathologie cancéreuse, un traitement préalable induisant l'aménorrhée peut être une bonne prévention des transfusions.

La prescription préalable d'oestrogènes avant la chirurgie du prolapsus fait partie de certains protocoles, avec l'objectif d'améliorer la trophicité des tissus et leur cicatrisation.

 

1. Préparation :

La douche préalable à l'intervention, la toilette vaginale antiseptique immédiatement préopératoire et le respect des règles d'aseptie font partie de la prévention des infections.

L'antibioprophylaxie est obligatoire car la chirurgie vaginale est automatiquement contaminée. On utilisera un antibiotique actif sur les germes à Gram négatif et anaérobies.

En revanche, la poursuite de l'antibiothérapie en postopératoire ne se justifie pas, même en présence d'une sonde vésicale.

 

2. Anesthésie :

L'anesthésie peut être indifféremment générale ou locorégionale, puisque la chirurgie vaginale se prête particulièrement bien à la rachianesthésie (pourvu que la durée opératoire soit inférieure à 2 heures, ce qui représente la majorité des cas) ou à la péridurale.

Les tractions sur les pédicules lombo-ovariens et les manoeuvres intrapéritonéales peuvent cependant être douloureuses si l'anesthésie est basse.

La surveillance est standard, mais on prendra garde aux périodes de variation de retour veineux que sont l'installation et la remise en place des membres inférieurs.

 

3. Douleurs :

Les suites opératoires peuvent être douloureuses, même pour l'hystérectomie vaginale simple et, a fortiori, pour les cures complexes de prolapsus avec, en particulier, des douleurs périnéales intenses, parfois aggravées par une poussée hémorroïdaire. 

La prescription large d'analgésiques puissants, au besoin l'auto-administration de drogues intraveineuses (PCA – patient-controlled analgesia) ou épidurales (PCEA – patient-controlled epidural analgesia), doivent être envisagées dès la consultation anesthésique.

La position sur la table d'opération, les fortes tractions, les décollements étendus et les sutures de rapprochement sont autant de facteurs de risque de douleurs postopératoires qui ne doivent pas être négligées au motif qu'il s'agit d'une chirurgie à invasion minimale.

 

4. Surveillance postopératoire :

La surveillance postopératoire porte sur le transit intestinal et l'état abdominal, les mictions, la tension artérielle, ainsi que la température.

Les écoulements vaginaux postopératoires, plus ou moins sanglants, sont banals et peuvent durer plusieurs semaines.

La rétention urinaire est fréquente après cure de prolapsus, rare mais possible après hystérectomie totale simple, banale après hystérectomie élargie.

En cas d'hystérectomie simple, il n'y a pas lieu de laisser une sonde vésicale à demeure : environ 10 % des patientes auront un sondage, le plus souvent unique, le soir de l'intervention.

En cas de cure de prolapsus ou d'hystérectomie élargie, il est conseillé de laisser en place une sonde à demeure, pendant 48 heures. A l'ablation, la reprise mictionnelle sera soigneusement monitorée, avec l'objectif d'éviter toute distension.

En cas de rétention, l'autosondage doit être enseigné. Ce protocole n'est évidemment possible que chez des patientes dont l'état de santé, l'état psychologique et la coordination permettent d'envisager, avec de bonnes chances de succès, l'apprentissage de l'autosondage. Ce dernier a l'avantage de dédramatiser la rétention et de favoriser la sortie précoce.

 

5. Lever et sortie :

Le lever précoce et l'alimentation précoce sont la règle, de même que la prophylaxie des accidents thromboemboliques. 

Il n'y a pas de règle concernant la durée de séjour postopératoire.

L'hystérectomie totale simple a été pratiquée par certaines équipes outre-Atlantique en hospitalisation ambulatoire.

Derrière cette situation extrême, réalisable seulement dans un environnement de soins de ville et social favorables, la sortie est conditionnée par l'état général et les conditions d'accueil à domicile ; elle est possible à partir du 1er jour, avec une grande fréquence de sortie entre J2 et J4.

L'hospitalisation peut aussi être courte en cas d'hystérectomie élargie, avec pour seule contrainte l'autosondage en cas de rétention.

Elle est naturellement plus longue après cure de prolapsus en raison de l'âge, de la douleur et des plus grandes difficultés de mobilisation.

 

 

 

 

 

 

 

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