Azoospermie

1. Définition :

Une azoospermie correspond à l’absence totale de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé.

Le diagnostic d'une azoospermie est fait sur un spermogramme, généralement dans le cadre de l'exploration d'une infertilité du couple.

L'azoospermie est dite d'origine :

- Excrétoire (ou obstructive), lorsqu'un obstacle empêche les spermatozoïdes fabriqués dans le testicule de passer dans le sperme éjaculé ;

- Sécrétoire (ou non obstructive), lorsqu'il s'agit d'un défaut de la fabrication des spermatozoïdes dans le testicule. Dans ce cas, elle peut être d’origine testiculaire dite « basse » ou d’origine hypothalamo-hypophysaire dite « haute ».

 

2. Epidémiologie :

Parmi les couples qui consultent pour infertilité, environ 25 % des causes sont masculines, 35 % d’origine mixte et 35 % d’origine féminine.

 

3. Physiopathologie :

La spermatogenèse (processus de fabrication des spermatozoïdes) est un phénomène qui se déroule pendant 74 jours. Pendant ce temps, les spermatozoïdes sont fabriqués dans les tubes séminifères, puis sont véhiculés dans le canal épididymaire qui devient canal déférent en sortant des testicules. Les spermatozoïdes sont mélangés dans le liquide séminal fabriqué par la prostate et par les vésicules séminales pour former le sperme qui traverse l’urètre lors de l’éjaculation. Le processus de la spermatogenèse est régulé par trois hormones principales : Testostérone, LH et FSH.

 

4. Interrogatoire et examen clinique :

L’interrogatoire d’un homme présentant une azoospermie permet de rechercher une cause éventuelle :

- Antécédent de cryptorchidie, de chirurgie (hernie inguinale, vasectomie), d’un traumatisme testiculaire, d’une torsion testiculaire ;

- Antécédent de traitement d’un cancer : radiothérapie, chimiothérapie ;

- Antécédents familiaux.

L’examen clinique proprement dit consiste à :

- Evaluer du volume testiculaire ;

- Examiner les organes génitaux et leurs annexes ;

- Rechercher une varicocèle.

La palpation de deux testicules de volume normal avec un épididyme tendu oriente vers une azoospermie d’origine excrétoire. A l’inverse, la présence de deux testicules de petit volume, atrophiques, avec des épididymes et des canaux déférents normaux oriente vers l’origine sécrétoire de l’azoospermie.

 

5. Diagnostic :

Le diagnostic d’une azoospermie ne peut être porté qu’après deux spermogrammes, réalisés à trois mois d’intervalle.

Il est indispensable de centrifuger le liquide séminal et de rechercher la présence de spermatozoïdes dans le culot de centrifugation sur chacun de ces examens. La recherche s’effectue à l’examen direct entre lame et lamelle puis après coloration.

 

6. Examens complémentaires :

Devant la découverte d’une azoospermie, les examens complémentaires permettent :

- De rechercher le type et la cause de l’azoospermie ;

- D’établir un pronostic quant à la possibilité de retrouver des spermatozoïdes pour aboutir à une éventuelle grossesse.
 

1) Biochimie séminale :

Le dosage de certaines substances chimiques dans le sperme, aide au diagnostic et à la localisation de quelques anomalies du spermogramme :

- Zinc, acide citrique, phosphatases acides : sécrétés par la prostate ;

- Fructose : sécrété par les vésicules séminales ;

- L-Carnitine, alpha-glucosidase : sécrétées par l’épididyme.

Lorsque le taux d’une substance est abaissé, c’est qu’il existe un obstacle en aval (après) de la partie qui produit cette substance, ou une agénésie (absence de développement) de cette partie. Une diminution d’une substance oriente donc vers une origine obstructive (excrétoire) de l’azoospermie.
 

2) Bilan hormonal :

Les dosages de la FSH, Testostérone, Prolactine et de l’Inhibine B permettent en cas d’oligozoospermie sévère ou d’azoospermie, d’orienter le diagnostic vers son origine obstructive (excrétoire) ou sécrétoire.

La FSH stimule la fabrication de spermatozoïdes dans le testicule. Un taux élevé de FSH signifie une insuffisance de fabrication de spermatozoïdes dans les testicules et donc l’origine sécrétoire de l’azoospermie.
 

3) Caryotype sanguin :

Une anomalie chromosomique est recherchée dans le cadre du bilan étiologique d’une d’oligospermie sévère ou d’une azoospermie. En effet, la fréquence des anomalies chromosomiques dans la population des hommes ayant une concentration de spermatozoïdes inférieure à 10 millions/ml est multipliée par dix par rapport à la population générale.

En cas d’anomalie chromosomique le patient est adressé en consultation de conseil génétique.
 

4) Recherche d’une microdélétion du chromosome Y :

Une microdélétion des zones AZFa, AZFb et AZFc du chromosome Y est recherchée dans le cadre du bilan étiologique d’une d’oligozoospermie sévère ou d’azoospermie sécrétoires. En cas d’anomalie le patient est adressé en consultation de conseil génétique.
 

5) Recherche d’une anomalie du gène CFTR de la mucoviscidose :

Cet examen est recherché en cas d’azoospermie excrétoire (obstructive) afin de rechercher la présence du gène CFTR de la mucoviscidose. La présence de cette anomalie chez l’homme justifie sa recherche chez la partenaire afin d’éviter la naissance d’un enfant porteur de la mucoviscidose. Les mutations du gène CFTR sont présentes chez 80 % des hommes ayant une azoospermie obstructive de type "Absence Congénitale Bilatérale des Canaux Déférents".
 

6) Echographie testiculaire et vésico-prostatique avec Doppler des vaisseaux spermatiques :

Cet examen vise à rechercher une varicocèle ou une anomalie de la voie génitale empêchant le passage des spermatozoïdes dans l’éjaculat.
 

7) Ponction épididymaire ou biopsie testiculaire :

Un prélèvement chirurgical permet parfois de retrouver des spermatozoïdes et de les congeler afin de s’en servir lors d’une fécondation in vitro avec ICSI.

 

7. Etiologies – Causes :

Les anomalies chromosomiques et génétiques représentent 20 % des causes d’azoospermie.
 

1) Azoospermie d’origine excrétoire :

Il s'agit des causes obstructives à l'origine d'anomalies du transport des spermatozoïdes : obstruction ou absence des voies spermatiques.

Les canaux qui acheminent les spermatozoïdes des testicules vers l'urètre peuvent être obstrués (bouchés) ou absents. Les spermatozoïdes sont souvent normaux mais ne peuvent pas être acheminés et extériorisés via les voies génitales.

- Malformations congénitales de la voie séminale : absence le plus souvent bilatérale des canaux déférents associée à des anomalies rénales ;

- Anomalies génétiques avec agénésie bilatérale des canaux déférents (gène de la mucoviscidose CFTR) ;

- Séquelles d'infections génitales de la prostate et des vésicules séminales (épididymite, déférentite, vésiculite, prostatite, urétrite) ou urinaires ;

- Tumeurs des voies excrétrices (tumeurs de l’épididyme) ;

- Antécédent de chirurgie (post vasectomie) ou de radiothérapie pelvienne ;

- Tumeur de la prostate (bénigne ou maligne).
 

2) Azoospermie d’origine sécrétoire :

a) Hypogonadismes hypogonadotropes :

Il s’agit d’une insuffisance de fonctionnement des testicules, due à un trouble de leur contrôle hormonal.

- Déficits congénitaux de la sécrétion de l’hormone LHRH (GnRH) qui est normalement fabriquée par l'hypothalamus ;

- Facteurs psychiques et nutritionnels ;

- Syndromes polymalformatifs ;

- Maladies générales chroniques ;

- Tumeurs, infections ou traumatismes du système nerveux central ;

- Causes iatrogènes (chirurgicales, pharmacologiques, chimiothérapie, radiothérapie).
 

b) Insuffisance testiculaire primaire hyper ou normogonadotrope :

Il s’agit d’une anomalie de la production des spermatozoïdes au niveau des testicules.

- Anomalies chromosomiques (syndrome de Klinefelter, mosaïques, translocations, inversions, microdélétions du chromosome Y...) ;

- Tumeurs testiculaires (tumeurs bénignes et cancers) ;

- Cryptorchidie (anomalie de position du testicule qui n'est pas au fond de la bourse) ;

- Orchite (infection du testicule par des virus, celui des oreillons par exemple) ;

- Torsion du cordon spermatique entraînant une nécrose ischémique testiculaire (trouble de la vascularisation du testicule) ;

- Varicocèle (dilatation de veines autour du testicule) ;

- Traumatismes testiculaires (coup de pied, accident de vélo ou de voiture) ;

- Infection généralisée virale ou bactérienne, états fébriles ;

- Antécédent de chirurgie (hernie inguinale, torsion du cordon spermatique) ;

- Antécédent de radiothérapie ou de chimiothérapie ;

- Exposition professionnelles et environnementales à des toxiques : insecticides, métaux lourds, herbicides (agents anti spermatogéniques) ;

- Exposition professionnelle à la chaleur (sidérurgiste, métallurgiste, boulanger) ;

- Exposition professionnelle aux radiations ionisantes ;

- Alcool, drogues, tabac ;

- Syndromes polymalformatifs.

Plus de la moitié des azoospermies sécrétoires restent d’origine indéterminée dite « idiopathiques ».
 

3) Causes idiopathiques :

Une cause à l’azoospermie est retrouvée dans 50 à 60 % des cas à la suite de tous les examens pratiqués.

Lorsqu’aucune cause n'est retrouvée on parle d’azoospermie "idiopathique". Dans ces cas, les causes de l'anomalie spermatique restent inconnues.

 

8. Traitement :

Le traitement est celui de la cause. Il peut s’agir :

- d’un traitement chirurgical afin de rétablir la continuité des voies génitales en cas d’obstruction ;

- traitement chirurgical ou embolisation d’une varicocèle ;

- d’une ponction épididymaire (azoospermie excrétoire) ou biopsie testiculaire (azoospermie sécrétoire) suivie d’une FIV / ICSI ;

- d’une insémination ou d’une FIV avec don de sperme en dernier recours, devant une absence totale de spermatozoïdes.

- de l’adoption.

 

 

 

 

En cas d'azoospermie : un dosage de FSH plasmatique s'impose : 


- FSH est à un taux normal (40 % des cas) : c'est une azoospermie excrétoire (les spermatozoides existent mais n'arrivent pas à sortir des testicules) : ce cas nécessite une exploration radiologique (déférentographie) et chirurgicale de la voie excrétrice spermatique : 
. soit la cause est évidente : obstruction acquise (séquelle d'infection, lésion chirurgicale ou traumatique touchant essentiellement le canal déférent), 
. soit la cause est moins évidente : obstruction congénitale (agénésie ± complète de l'épididyme, du déférent...).
Dans ces cas, le recours chirurgical ou mieux microchirurgical, peut être tenté... 

- FSH est basse (5 à 10 % des cas) : c'est un hypogonadisme hypogonadotrope primitif ou secondaire (adénome hypophysaire) facilement curable en général. 

- FSH est très augmentée (50 % des cas) : c'est un hypogonadisme hypergonadotrope soit primaire (syndrome de Klinefelter (47,XXY)), soit secondaire à une orchi-épididymite (oreillons *) ou à une séquelle de traumatisme testiculaire (qui a tout détruit !). 
Dans ces cas, pas de traitement curatif (=> adoption). 

* Environ 25 % des hommes ayant contracté les oreillons après leur puberté deviennent infertiles.

 

 

 

 

1. Azoospermie plus antécédents infectieux d'épididymite (germes banals ou Chlamydia) :

Ce type d'azoospermie a été à l'origine des premiers succès des anastomoses épididymo-déférentielles depuis plus de 100 ans mais sont devenues beaucoup plus rares avec les traitements corrects des épididymites aiguës associant antibiotiques et corticoïdes.

De tels cas doivent être cependant reconnus car le nombre de chances de succès des anastomoses épididymo-déférentielles est aujourd'hui supérieur à 20 %.

L'anastomose se fait au mieux entre la lumière du déférent et une anse du canal épididymaire dilaté facilement reconnu.

Le siège de l'anastomose est fait au mieux dans une zone où le liquide épididymaire contenant des spermatozoïdes est le plus clair possible là où sont les spermatozoïdes mobiles. Ces interventions comme les vaso-vasostomies sont faites dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.

Là encore le délai de récupération de spermatozoïdes fécondants dans l'éjaculât peut demander plusieurs mois.

L'examen biochimique préopératoire permet de prévoir la perméabilité des canaux éjaculateurs sur l'existence de fructose normal et de marqueurs prostatiques normaux dans le sperme alors que les marqueurs épididymaires sont absents.

Dans le cas où la biochimie laisse un doute au diagnostic, la déférentographie permet de visualiser la voie séminale profonde et la perméabilité du canal éjaculateur.

 

2. Azoospermie plus obstacle profond :

Un obstacle profond peut être suspecté sur la présence dans les antécédents d'infection prostato-séminale à répétition mais ce fait est rare. Un éjaculât de petit volume doit faire évoquer un tel diagnostic.

La biochimie séminale est très contributive montrant un abaissement de tous les marqueurs de la voie séminale.

L'imagerie y est particulièrement contributive, échographie transrectale de la prostate et de la voie séminale profonde, IRM.

Enfin si un geste est décidé, la déférentographie peut être utile, qu'il s'agisse d'ouvrir un canal éjaculateur obstrué, d'aller extirper un calcul obstruant un canal éjaculateur.

Le résultat de ces gestes chirurgicaux est cependant médiocre et il est dans ces cas particulièrement utile d'avoir rélevé des spermatozoïdes en amont afin de les conserver.

 

3. Azoospermie plus agénésie déférentielle :

L'agénésie déférentielle est loin d'être exceptionnelle. La plupart du temps il s'agit d'une découverte lors de l'examen à la première consultation d'un homme ayant une azoospermie qui malheureusement n'a jamais eu de palpation de son contenu scrotal dans les différents examens médicaux qu'il a pu subir jusque là.

Un petit éjaculât associé à l'azoospermie doit bien sûr d'emblée faire évoquer un tel diagnostic.

Le petit éjaculât n'est cependant pas constant puisque l'agénésie des vésicules séminales associée est variable d'un individu à l'autre.

Dès la première consultation il est important de reconnaître s'il s'agit d'une agénésie qui s'intègre dans le cadre de la mucoviscidose ou non. Le premier examen à faire est donc de rechercher une anomalie de l'appareil urinaire associée, rein unique congénital, anomalie importante d'une voie excrétrice.

L'agénésie déférentielle s'inscrit alors dans le cadre d'une anomalie du développement pendant la vie fœtale et conduit alors à une PMA le plus souvent ICSI à partir de spermatozoïdes prélevés de façon synchrone à la ponction d'ovocytes dans la mesure où il n'y a aucune possibilité de réparation de la voie séminale.

Le plus souvent, il s'agit d'une anomalie rattachée à la mucoviscidose.

Le recours à l'ICSI après ponction épididymaire ou testiculaire est justifié dans de tels cas mais le recours au conseil génétique est alors bien sûr de mise.

 

4. Azoospermie plus varicocèle :

Si les résultats de la chirurgie du varicocèle dans l'infertilité font encore l'objet de discussions, la reconnaissance du varicocèle comme facteur d'infertilité de l'homme est aujourd'hui bien admis. Il n'est donc pas déraisonnable de proposer à un homme azoosperme dont les testicules ne sont pas atrophiques, une cure chirurgicale qui a pu donner dans un certain nombre de cas, des résultats parfois spectaculaires, ceci à condition d'avoir essayé d'éradiquer les autres facteurs d'infertilité chez le porteur de varicocèle en particulier le tabac qui semble bien potentialiser le rôle néfaste de la varicocèle sur la spermatogenèse.

 

5. Azoospermie plus testicules non descendus opérés :

La constatation d'une azoospermie chez un homme ayant été opéré à gauche et à droite de testicules non descendus laisse augurer la plupart du temps de l'origine testiculaire de cette azoospermie. Celle ci est confirmée par un taux de FSH élevé et une biochimie séminale souvent normale. Ces patients doivent être alors considérés comme des patients ayant des testicules hypotrophiques.

 

6. Azoospermie plus antécédents de chimiothérapie ou radiothérapie :

La plupart du temps, après chimiothérapie ou radiothérapie chez le jeune adulte est notée une récupération d'une spermatogénèse dans les mois ou années qui suivent le traitement. D'autre part, la généralisation de la conservation du sperme avant chimiothérapie ou radiothérapie permet aux hommes qui ne récupéreront pas de spermatogénèse de procréer du moins lorsque la qualité du sperme au moment de la conservation était suffisante.

 

7. Azoospermie plus testicules normaux, FSH normale ; biochimie normale :

Il s'agit le plus souvent d'un arrêt de la spermatogénèse au stade de spermatocytes II que viendra confirmer la biopsie testiculaire.

Il n'est pas exclu dans de tels cas d'avoir dans certaines zones du testicule des spermatides ou spermatozoïdes utilisables pour une ICSI.

 

8. Azoospermie plus syndrome de Klinefelter :

La constitution chromosomique 47 XXY domine le tableau des infertilités d'origine chromosomique par sa fréquence (67,5 % des anomalies des chromosomes sexuels). Même en cas d'azoospermie, il n'est pas du tout exclu de trouver dans le testicule des spermatozoïdes utilisables pour une ICSI. Plusieurs publications font état de grossesses dans de tels cas. Là encore un conseil génétique est bien sûr de mise avant toute tentative.

 

9. Azoospermie plus hypogonadisme hypogonadotrophique :

Un tel cas est aujourd'hui tout à fait exceptionnel dans une consultation d'infertilité. Reconnu le plus souvent cliniquement, confirmé par un taux de FSH très bas, il représente une des rares azoospermies réversibles grâce à un traitement médical (traitement par les gonadotrophines).

 

10. Azoospermie plus testicules ± hypotrophiques, FSH élevée, taux d'inhibine très bas :

Il s'agit malheureusement du cas le plus souvent rencontré dans les consultations d'infertilité même dans les services d'uro-andrologie.

Ils étaient, il y a quelques années encore, au-dessus de toute ressource thérapeutique. Les prélèvements testiculaires dans de tels cas ont montré que l'on pouvait retrouver des spermatozoïdes utilisables pour une ICSI. Il est donc licite de proposer de tels prélèvements.

Malheureusement dans de nombreux cas, la recherche la plus minutieuse ne permet pas de retrouver de spermatozoïdes.

Il n'y a pas à l'heure actuelle de marqueurs suffisamment fiables pour affirmer ou infirmer la présence de spermatozoïdes dans un testicule.

Le volume du testicule est un élément important, le taux de FSH également mais ne sont pas suffisamment fiables pour éviter à un homme un prélèvement testiculaire.

 

En conclusion :

Le progrès incontestable apporté par l'ICSI dans le traitement de l'infertilité du couple d'origine masculine, ne doit pas, comme certains le souhaitent, réduire l'arbre décisionnel de l'azoospermie à un "poteau" ayant à un bout AZOOSPERMIE et à l'autre ICSI.

Toute chance de procréer naturellement doit être donnée. Cette chance doit donc être bien évaluée, en tenant compte bien sûr pour grande part de l'âge de la femme et de sa fertilité, mais en n'omettant aucun des facteurs d'infertilité masculine souvent multiples même dans l'azoospermie.

Une telle attitude est sans doute la plus difficile face à un couple qui fait pression pour une solution qu'il sait rapide et efficace.

L'homme, comme sa compagne, doivent recevoir une information la plus impartiale possible sur les chances de procréer naturellement et aussi sur les conséquences de l'ICSI afin qu'une stratégie puisse être établie avec un calendrier. C'est sans doute la meilleure façon d'aider le couple…et l'enfant à naître.

 

 

 

Azoospermie et caryotype

En cas d’azoospermie ou d’oligospermie sévère : un caryotype sanguin doit être demandé car dans ces situations on trouve une proportion augmentée d’anomalies : 6 % en cas d’oligospermie sévère (< 5 millions/ml), 15 % en cas d’azoospermie, 21 % en cas d’azoospermie sécrétoire.

En cas d’oligospermie : les anomalies autosomiques sont le plus souvent retrouvées (translocations, inversions) et plus rarement des anomalies des gonosomes (mosaïques).

En cas d’azoospermie : les anomalies gonosomiques sont prépondérantes (Klinefelter ou autres variantes).

Le caryotype masculin est ainsi systématiquement demandé avant ICSI.

Un conseil génétique peut être nécessaire avec programmation d’un diagnostic anténatal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 09/05/2019