Acné

1. Définition :

L'acné est une dermatose due à un excès de production de sébum par la peau associé à l’obstruction des follicules pileux et la prolifération d’un micro-organisme habituellement bien toléré.

Elle se traduit par une peau grasse et l’apparition de boutons essentiellement sur le visage, mais aussi le haut du dos et le torse.

Il s’agit de la première cause de consultation chez le dermatologue.

Plus gênante que grave, l’acné est typiquement une maladie de peau de l’adolescent(e) qui peut avoir des répercussions psychologiques importantes à un âge où l'apparence et le regard des autres comptent énormément, d’autant plus qu’elle atteint le visage.

L'affection évolue sur plusieurs années, par poussées entrecoupées de périodes d'accalmies prises à tort pour des guérisons. Les poussées, souvent explosives, sont favorisées par le stress, les expositions solaires (faussement bénéfiques initialement), les règles chez les filles, les excoriations intempestives.

 

2. Population concernée :                                     

L’acné touche plus de 70 % des adolescents, en particulier les garçons.

Dans la majorité des cas, cette acné est mineure et ne nécessite guère de traitement.

Les femmes adultes peuvent être également touchées par l’acné, particulièrement quelques jours avant les règles, lors du démarrage d’une contraception orale (pilule), pendant la grossesse ou au moment de la ménopause.


■ Chez l'adolescent : l'acné dure en moyenne 3 à 4 ans puis, le plus souvent, disparaît spontanément entre 18 et 20 ans.

■ Chez la femme adulte : on estime que 20 % des femmes de 25 à 40 ans en souffrirait.

La maladie est différente, les lésions sont souvent en faible nombre et les nodules prédominent, ils évoluent par poussées.

La localisation aussi est différente, l'acné touche essentiellement le bas du visage et prédomine au niveau des mandibules.

Dans ce cadre, l'acné doit avant tout faire rechercher des signes d'hyperandrogénie à savoir hirsutisme, alopécie, troubles des règles (arrêt ou irrégularité) et prise de poids. Si de tels signes sont présents, il faut faire un bilan hormonal et une échographie des ovaires. Le plus souvent l'acné n'est pas associée à des anomalies hormonales ; il est alors évoqué une hypersensibilité de leur peau aux androgènes (hormones mâles circulantes).

■ L'homme adulte peut aussi souffrir d'acné mais, dans son cas, c'est le dos qui est le plus souvent atteint. Ceci explique sans doute qu'il y ait moins de plaintes de la part de ces derniers.

 

3. Différentes types d'acné :

La séborrhée, littéralement l'écoulement de sébum, est souvent la première manifestation de l'acné. La peau du visage est alors brillante et les pores dilatés. Cette sécrétion de sébum a lieu dans les zones où se trouvent les glandes sébacées : essentiellement le visage, mais aussi la face antérieure du thorax et la partie centrale du dos. Cette modification de la texture de la peau concerne au début la partie centrale du visage (front, pointe du nez, joues et menton). Cet excès de sébum s'accompagne rapidement de très petits points noirs appelés micro-comédons. La présence de graisse ou acides gras libres dans le sébum constitue la nourriture idéale pour certaines bactéries qui vont alors pouvoir se développer dans les follicules pilo-sébacés et préparer, dès ce stade, la phase inflammatoire de l'acné.

Globalement, on distingue deux types d’acné selon l’absence ou la présence d’inflammation autour des lésions ; cette inflammation se traduit par des lésions rouges, enflées et plus chaudes que la peau environnante.

 

1) Acné rétentionnelle : une accumulation simple de sébum

Cette forme d’acné est dépourvue de signes d’inflammation. Les lésions observées sont des comédons ouverts (« points noirs ») ou fermés (« points blancs »), résultant de l’accumulation d’un excès de sébum dans les follicules pileux.

■ Le comédon ouvert ou point noir (ou "ver de peau") car, lorsqu'on presse un point noir, un mélange de sébum et d'autres cellules qui forment la paroi du canal pilaire, les kératinocytes, en sort sous la forme d'un filament évoquant un ver (cette manœuvre est déconseillée, car risque de surinfection).

La coloration noire est due à l'oxydation des kératinocytes contenus dans le sébum.

Le point noir mesure entre 1 et 3 mm de diamètre. Dès ce stade, les conditions sont réunies pour le développement d'une bactérie, habituellement présente dans le follicule, propionibacterium acnes, et le comédon qui n'est pas traité a vocation à évoluer vers la papule ou la pustule.

■ Le comédon fermé ou point blanc (ou microkyste) correspond à un follicule pilosébacé dont l'orifice est recouvert de cellules de l'épiderme qui l'obstruent. L'accumulation de sébum et de kératine qui continuent d'être sécrétés par la glande sébacée entraînent un bombement induré et localisé de la peau centré par une zone pâle, d'où son appellation de point blanc. Là aussi, la prolifération microbienne (propionibacterium acnes) existe et fait le terrain de la phase suivante qui est inflammatoire.

 

2) Acné inflammatoire :

La phase inflammatoire commence dès qu'il y a assez de bactéries dans la glande sébacée pour entraîner une réponse de défense de l'organisme et une inflammation du follicule.

Les lésions peuvent être :

- superficielles (papules qui peuvent évoluer en pustules),

- profondes (nodules et kystes).

 

■ Les papules sont des élévations de la peau, rouges, fermes et parfois douloureuses qui mesurent de 1 à 4 millimètres. Elles sont entourées d'une auréole inflammatoire. Elles peuvent apparaître spontanément à ce stade ou se développer sur un comédon préexistant. Elles expriment l'infection de la glande sébacée par propionibacterium acnes. A ce stade, l'infection du follicule pilo-sébacée est superficielle mais elle peut évoluer vers le stade de pustule.

■ Les pustules surmontent les papules, elles sont franchement inflammatoires contenant un liquide purulent jaunâtre. Il y a plusieurs germes qui se développent sur le même site. Ce liquide purulent peut s'évacuer ou constituer des nodules en se rompant dans les couches profondes de la peau.

■ Le nodule est le stade évolutif qui suit la pustule, avec progression de l'infection vers le derme et l'hypoderme. L'inflammation reste, elle, superficielle.

Ce sont les nodules qui peuvent laisser des cicatrices et doivent parfois être fois évacués chirurgicalement.

■ Les kystes sont des comédons encapsulés, c'est-à-dire entourés d'une coque fibreuse qui ne permet plus le drainage de la glande sébacée vers l'extérieur. Ils peuvent persister indéfiniment.

Les cicatrices sont la complication la plus redoutée de l'acné. La maladie touchant le visage, elle, peut y laisser des cicatrices définitives. Elles surviennent dans les formes où l'inflammation est profonde. Elles peuvent prendre l'aspect de « microcratères » ou à l'inverse, de cicatrices en relief qui correspondent à des modifications fibreuses de la peau.

Dans les formes évoluées, le visage peut alors prendre un aspect « grêlé ».

 

Comédons, papules, pustules, kystes, nodules ... comment s'y retrouver ? 

 

♦ Comédons : résultat de l’accumulation de sébum dans les follicules pileux ; les comédons peuvent être ouverts (points noirs) ou fermés (points blancs sans rougeur autour).


♦ 
Papules 
: ce sont des boutons rouges inflammatoires sans pus ; c’est ce qu’on appelle couramment les "boutons".

Elles peuvent disparaître spontanément ou être surinfectées par des bactéries présentes sur la peau (⇒ pustules).


♦ Pustules 
: papules infectées (contenant du pus), d'où la présence d'une tête blanche.


♦ Kystes 
: les kystes sont des pustules situées dans les couches profondes de la peau. Ils sont souvent très douloureux.

Il s’agit donc de bosses qui ne disparaissent pas spontanément, avec du pus emprisonné dans une coque fibreuse.


♦ Nodules 
: difficiles à distinguer des kystes, les nodules ne contiennent habituellement pas de pus, mais sont néanmoins le siège d’une infection.

Ce sont habituellement les nodules qui, en se rompant, laissent des cicatrices sur la peau.

 

3) Acnés graves :

■ Acné conglobata (très rare) : il s'agit d'une forme d'acné qui débute à l'adolescence et qui s'étend progressivement au tronc, aux épaules, aux fesses et aux racines des membres. Parallèlement, des comédons de grande taille apparaissent et deviennent inflammatoires avec la formation de kystes qui peuvent fusionner et entraîner des cicatrices multiples.

Les cicatrices peuvent être épaisses et dépasser la limite de la lésion initiale, on les appelle des cicatrices chéloïdes. Certaines sont creuses et profondes.

■ Acné fulminans (acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse) : c’est l’évolution la plus grave de lésions préexistantes de l'acné qui touche essentiellement les hommes : nodules inflammatoires avec écoulements de pus très nombreux. Ces écoulements peuvent être hémorragiques et évoluer vers des ulcérations nécrotiques. Ce type d’acné s’accompagne de fièvre élevée (39 à 40 °C), de douleurs musculaires et articulaires. Il altère l’état général et provoque une hyperleucocytose, une inflammation du tissu graisseux sous-cutané (érythème noueux), ainsi que des problèmes rhumatologiques.

 

4. Pathogénie :

L'acné est une affection du follicule pilosébacé androgénodépendante.

Elle est la conséquence de trois événements essentiels au sein du follicule pilosébacé :
 

1) une hypersécrétion de sébum : par des glandes sébacées devenues hypertrophiques.

La production excessive de sébum est due à l’influence des androgènes, sécrétés en général au tout début de la puberté.

Habituellement, le sébum produit par ces cellules diffuse hors des follicules et forme une fine pellicule sur la peau pour la protéger du dessèchement et des agressions extérieures.

Dans le cas de l’acné, les glandes sébacées du visage et du haut du corps sécrètent une quantité de sébum anormalement élevée : la peau devient grasse. Cette sécrétion excessive est le résultat d’une hyperactivité enzymatique cellulaire de la 5α-réductase qui transforme les androgènes circulants en dihydrotestostérone (DHT) ; cette dernière provoque directement cette hyperséborrhée, que ce soit au moment de la puberté ou, chez la femme adulte, à certains moments du cycle menstruel ou de la grossesse.
 

2) une hyperkératinisation de l'extrémité superficielle du canal pilo-sébacé à l'origine de la rétention sébacée.

Ce trouble est à l'origine de l'agglutination entre elles des cellules cornées qui tapissent le canal pilo-sébacé, d'où la formation d'un comédon, petite poche de sébum ou microkyste. Ce comédon, bouchon qui se forme à la partie moyenne du follicule pilo-sébacé, est qualifié de "bombe à retardement de l'acné" ; c'est lui qui pousse peu à peu pour arriver à la surface de la peau. Au contact de l'air, sa partie superficielle va se teinter de noir. Mais la masse la plus importante est en profondeur.

D'autres microkystes ne parviennent pas à la surface de la peau : ils éclatent dans le derme où le sébum se répand, ce qui provoque la formation de gros kystes.
 

3) enfin, une réaction inflammatoire conséquence d'une hyperprolifération microbienne saprophytique favorisée par l'hyperséborrhée et l'hyperkératinisation.

Une bactérie y joue un rôle majeur : le propionibacterium acnes. Ce micro-organisme est naturellement présent dans les follicules. En présence de grandes quantités de sébum (dont il se nourrit), propionibacterium acnes se multiplie de manière excessive et secrète une lipase très irritante pour le derme environnant, à l'origine de phénomènes inflammatoires ; il se forme alors des papules ou des nodules.

Le follicule peut être surinfecté par d’autres bactéries présentes sur la peau ce qui entraîne l’apparition d’une pustule ou d’un kyste contenant du pus.

 

Dans l'acné vulgaire : il s'agit seulement d'une hypersensibilité des récepteurs glandulaires aux hormones mâles sans augmentation pathologique du taux circulant des androgènes.

Cependant, certains états d'hyperséborrhée et d'acné, souvent sévères, sont la conséquence d'une hyperandrogénie :

- soit endogène (endocrinienne) : syndrome de Cushing, tumeurs virilisantes, petite hypersécrétion isolée modérée d'androgènes par les ovaires ou par les surrénales ;

- soit exogène : corticothérapie locale ou générale prolongée, androgénothérapie à visée anabolisante, certains contraceptifs oraux dont le progestatif est dérivé de la nortestostérone.

 

5. Diagnostic :

L'acné est facilement reconnaissable par l'examen clinique, car elle associe différentes lésions caractéristiques.

La présence de comédons est caractéristique et leur absence doit faire douter du diagnostic.

Aucun examen complémentaire n'est généralement nécessaire dans l'exploration d'une acné juvénile.

Selon les lésions observées et leur étendue, on définit le degré de sévérité de l’acné : mineure, modérée ou sévère.

L’acné sévère est caractérisée par la présence de nodules et de kystes qui augmentent le risque de cicatrices durables.

Chez la femme, un bilan hormonal pourra être demandé pour rechercher une cause éventuelle d'hypersécrétion androgénique, mais uniquement si des signes cliniques de virilisme sont associés (hirsutisme, alopécie, troubles des règles ou prise de poids).

Parfois, on le complète par une échographie des ovaires pour éliminer un SOPK (qui peut donc expliquer une acné tardive de la femme).

 

6. Traitement : Cf chapitre spécial

 

7. Evolution et complications possibles :

Les principales complications sont d’ordre esthétique, avec un risque de cicatrices définitives pouvant être parfois défigurantes.

A court terme apparaissent chez certains patients, en fonction de leur type de peau, des hyperpigmentations post-inflammatoires qui peuvent prendre des mois, voire des années à disparaître. Sans oublier que la plupart des patients souffrant d’acné ont une mauvaise image d’eux-mêmes ; cela engendre alors des symptômes dépressifs qui peuvent parfois aboutir à des pensées suicidaires.

 

8. Prévention :

Il n’existe pas de moyens de prévenir l’acné. Certains individus sont prédisposés à développer ce type de lésions.

Une bonne hygiène cutanée, notamment par l’emploi de produits nettoyants peu agressifs et peu irritants, et l’utilisation de maquillage et cosmétiques non comédogènes aident à prévenir certaines formes d’acné.

 

 

 

 

 

Règles d'hygiène de la peau en cas d'acné (conseils pour patientes)

Le premier élément du traitement de l’acné est le respect de règles d’hygiène de la peau.

En aucun cas il ne faut gratter ou presser les boutons. Ce conseil mille fois répété n’est pourtant guère suivi alors que la manipulation des lésions d’acné peut aboutir à l’apparition de cicatrices irréversibles.

Résistez à la tentation et évitez de toucher aux lésions autrement que dans le cadre des soins prescrits par le médecin.

Les hommes devront limiter le rasage aux occasions où cela est indispensable. Le choix du rasage électrique ou mécanique dépend des personnes. Pour ceux qui choisissent le rasage mécanique, mieux vaut utiliser des rasoirs jetables changés à chaque rasage.

Avant le rasage, lavez-vous abondamment le visage pour assouplir la peau.

Après le rasage, utilisez un baume après-rasage hydratant et sans alcool.
 

1) Traitement local et hygiène de vie :

L'acné s'améliore plus vite si on associe au traitement une bonne hygiène de vie. Le tabac et le stress sont à éviter.

Pour vous laver, choisissez un gel ou un pain dit « sans savon » qui dessèche moins la peau. Après la toilette, hydratez abondamment votre peau même si elle a tendance à être grasse. Une bonne hydratation protège la peau et régule la production de sébum.

Il existe en pharmacie de très nombreux produits destinés à l'hygiène et au soin des peaux grasses ou à tendance acnéique.

Si possible, évitez de vous maquiller ou maquillez-vous le moins possible. Évitez les cosmétiques gras et le fond de teint. Préférez les produits dits « non comédogènes ».

L'utilisation sur la peau de gommages et de masques est agressive pour la peau de manière générale. Il ne faut donc pas les utiliser pendant toute la durée du traitement, surtout lorsque la peau est particulièrement fragilisée par certains médicaments comme les rétinoïdes.
 

2) Eviter le soleil :

Il est conseillé d'éviter l'exposition au soleil.

L'amélioration immédiate qui peut résulter de l’exposition au soleil dans un premier temps ne dure pas ; une période d'épaississement secondaire de la peau va ensuite aggraver les manifestations de l’acné.

De plus, les rayons ultraviolets provoquent une pigmentation foncée des cicatrices qui ne disparaît pas une fois le bronzage disparu. Enfin, la prise de certains médicaments (ex : cyclines) doit faire éviter le soleil.

Si vous devez vous exposer au soleil, protégez-vous avec une crème protection totale (FPS 30 et plus) hydratante.
 

2) Acné et alimentation :

De nombreux mythes subsistent sur les liens entre certains aliments et l’acné. En réalité, peu d’études scientifiques ont suggéré un lien entre l’alimentation et l’aggravation de l’acné.

Tout au plus, chez certaines personnes, l’excès de sucreries ou de produits laitiers semble influencer les poussées d’acné, mais ce lien reste controversé. Aucun régime alimentaire précis ne peut être conseillé.

Par contre, il est certain qu’une alimentation équilibrée et diversifiée contribue à la bonne santé générale de la peau.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 13/07/2019