Déficits enzymatiques

1. Déficit en PK (pyruvate-kinase) :

Diminution de la régénération d'ATP ⇒ mauvais fonctionnement des pompes à sodium ⇒ hyperhydratation ⇒ perte de la déformabilité ⇒ hémolyse intratissulaire.

 

1) Clinique :

Affection héréditaire transmise de façon autosomale recessive.

Le début des manifestations est très variable (au cours de l'enfance).

Le tableau clinique est celui d'une hémolyse de type intratissulaire.

 

2) Biologie :

Hémogramme : anémie normochrome, macrocytaire, très très régénérative.

Biochimie : signes d’hémolyse intratissulaire.

 

3) Diagnostic :

Il repose sur :

- la notion d'affection familiale,

- le test d'autohémolyse spontanée à 37° : qui est perturbé et non corrigé par le glucose, mais par l'adjonction d'ATP,

- élément fondamental : c'est la mesure de l'activité enzymatique de la PK, qui est normalement comprise entre 60 et 150 %. Déficit en PK ⇒ inférieur à 30 %.


4) Traitement :

Il est fonction de la gravité de l'affection. Il existe 2 cas :

- déficit en PK bien supporté : abstention thérapeutique,

- hémolyse très importante : traitement purement symptomatique (transfusion) : transfuser des culots globulaires. Lorsque les besoins transfusionnels sont élevés : on peut réduire l’hémolyse par une splénectomie (car l’hémolyse dans ce cas se produit au niveau de la rate, du foie et de la moelle osseuse).

Ne pas oublier l'enquête familiale et le conseil génétique.

 

2. Déficit en G6PD :

Hémolyse intravasculaire.

Le déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) est de loin la tare globulaire enzymatique la plus fréquente.

Elle est très répandue chez les noirs Américains (10 %) et les méditerranéens (plusieurs centaines de millions dans le monde).

Elle est transmise de façon récessive liée au sexe (le gène codant pour G6PD se trouve sur le chromosome X) : les garçons seuls sont atteints, les femmes transmettent la tare. Elles sont conductrices mais non malades.

Les hommes atteints de ce déficit enzymatique peuvent développer une anémie en raison de la rupture de leurs GR lorsqu'ils sont exposés à des médicaments oxydants, à des naphtalènes ou à des fèves.

 

1) Physiopathologie :

Déficit en G6PD ⇒ diminution de production de NADPH ⇒ mauvaise réduction des protéines structurelles de l'hémoglobine.

L'activité en G6PD n'est jamais nulle et le peu de GHS existant est suffisant à empêcher l'oxydation.

Mais dans certaines situations :

- la prise médicamenteuse : sulfamides (infections urinaires), nitrofuranes, quinine et dérivés (primaquine), majorité des AINS, salicylates, phénacétine et certains dérivés de la vitamine K,

- le favisme (fèves),

- la fièvre, les infections virales et bactériennes et l'acidose diabétique,

il existe une oxydation massive de l'hémoglobine ⇒ l'hémoglobine oxydée est instable ⇒ elle va précipiter ⇒ éclatement de la paroi du globule rouge ⇒ crise hémolytique (accident hémolytique intravasculaire aigu, entraînant une anémie et un ictère).

 

2) Clinique :

Le déficit est caractérisé par des accidents aigus intravasculaires, survenant quelques jours (3 ou 4) après exposition à des substances oxydantes.

 

3) Biologie :

A l'hémogramme : anémie normochrome, normocytaire, régénérative.

Biochimie : signes d'hémolyse intravasculaire.

 

4) Diagnostic :

Il repose sur :

- les caractéristiques cliniques : accident d'hémolyse survenant quelques jours après exposition,

- la mise en évidence des corps de Heinz : précipités d'hémoglobine à l'intérieur des GR.

(GR colorés au bleu de crésyl ⇒ gros points bleus : existence au cours de l'accident aigu).

Confirmation du déficit : par la mesure de l'activité G6PD au minimum à 1 mois d'intervalle de l'accident aigu (1 à 2 mois plus tard) : activité normale : 60 à 150 %. Déficit : activité inférieure à 30 %.


5) Evolution de l'accident aigu :

Elle se fait en deux temps :

- 1er temps (heures qui suivent l'accident) : tableau de collapsus cardiovasculaire,

- 2ème temps (quelques jours plus tard) : apparition d'une insuffisance rénale aiguë (inconstante, n'existe que si l'accès est grave). IRA spontanément régressive en 20 jours environ.

[Tubulopathie dûe à l'hémoglobine qui obstrue les tubules rénaux].


6) Traitement :

a) De l'accident hémolytique aigu :

c'est une phase de collapsus ⇒ période de réanimation (arrêter la cause, lutter contre le collapsus cardiovasculaire, transfusion de sang).

Au cours de l'IRA : épuration extra-rénale (hémodialyse).

Mortalité : 50 % au cours de l'accident aigu.

 

b) Traitement prophylactique de l'accès :

- concernant le malade : expliquer au malade ce qu'il a, comment survient l'accident, pas d'automédication, lui délivrer une carte (porteur de déficit en G6PD) pour avertir les confrères qu'il est déficient en G6PD…

- concernant la famille : dépister tous les sujets malades (par une activité G6PD) pour leur faire bénéficier des mêmes mesures prophylactiques.

NB : La forme latente sans manifestation clinique ni hématologique est fréquente, dépistée fortuitement.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 08/01/2020