Syndrome des antiphospholipides (SAPL)

1. Définition :

Le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) est un état de thrombophilie (tendance accrue du sang à former des caillots) acquise à la suite de l’action d’anticorps auto-immuns dirigés contre des protéines qui circulent dans le plasma sanguin et se lient aux phospholipides de la membrane cellulaire des plaquettes ou des vaisseaux sanguins provoquant des caillots, responsables des symptômes en perturbant la circulation sanguine.

Le SAPL est également connu, en France, sous le nom de syndrome de Soulier et Boffa qui décrivent en 1980 l’association entre avortements à répétition, thromboses et anticorps antithromboplastine.

Dans le monde anglo-saxon, il est appelé syndrome de Hugues, du nom du médecin ayant expliqué en 1983 l’association observée chez les patientes atteintes de LED entre thromboses veineuses, avortements à répétition et atteintes du système nerveux central par la présence d’un anticorps anti-cardiolipine.


Les syndromes antiphospholipides provoquent la formation de caillots intravasculaires touchant le plus souvent les veines profondes des membres inférieurs ou les artères cérébrales mais pouvant s’observer dans tout le lit vasculaire ; ils se manifestent par des thromboses veineuses profondes, des AVC ou des complications obstétricales (fausses couches, mortinatalité, naissances avant terme avec prééclampsie sévère ou éclampsie) à répétition.

Plus rarement, les caillots se forment plus ou moins simultanément dans plusieurs organes, donnant lieu à des défaillances multi-organiques pouvant entraîner le décès.

Le diagnostic nécessite, selon les critères en vigueur depuis 2006, la présence d’un événement clinique et/ou obstétrical ainsi que deux tests sanguins démontrant la persistance de niveaux élevés d’auto-anticorps anti-cardiolipine, anti-β2-glycoprotéine 1 et/ou de l’anticoagulant lupique à plus de douze semaines d’intervalle.

Les syndromes antiphospholipides sont classifiés en "primaires" et "secondaires", en fonction de l’absence ou non d’un terrain auto-immun connu.

Ils nécessitent souvent un traitement par anticoagulants afin de diminuer les risques de récidive et d’améliorer le pronostic obstétrical.

 

2. Types d’anticorps antiphospholipides : Cf chapitre spécial

 

3. Epidémiologie :

Les anticorps antiphospholipides sont retrouvés chez 5 % de la population générale sans provoquer de symptômes.

Leur production peut être associée à des maladies auto-immunes (dont le LED et le syndrome de Sjögren), des infections (syphilis, HCV, HIV, malaria, fièvre Q…) et la prise de certains médicaments (dont la chlorpromazine, divers traitements antimalariques, l’amoxicilline, la phénytoïne, le propylthiouracile, les diurétiques thiazidiques…).

Un test positif pour l’anticoagulant lupique constitue un facteur de risque de complications thrombotiques et/ou obstétricales plus important qu’une réponse positive pour les anticorps anti-cardiolipine et anti-β2-glycoprotéine 1 ; on le retrouve environ 4 fois plus souvent chez les personnes développant une thrombose veineuse avant l’âge de 70 ans sans facteurs prédisposant que chez celles qui n’en développent pas et 47 fois plus souvent chez les femmes développant un AVC avant l’âge de 50 ans (ce rapport de chances est multiplié par deux en cas de tabagisme concomitant et par cinq en cas d’emploi de contraceptifs oraux).

 

4. Pathogénèse :

La pathogénèse du syndrome des antiphospholipides est vraisemblablement multifactorielle, impliquant l’endothélium, diverses cellules et protéines sanguines.

Les anticorps antiphospholipides se lient essentiellement à la β2 glycoprotéine 1 et par son intermédiaire, aux plaquettes, augmentant l'expression de la sélectine E et du facteur tissulaire, provoquant les thromboses.

La cause des avortements spontanés est partiellement en rapport avec la formation locale de caillots mais il peut exister d'autres mécanismes (dont l'activation du complément).

Il existe fréquemment une hyperplasie de l'intima des artères.

 

5. Manifestations cliniques :

1) Complications thrombotiques :

Artérielle ou veineuse, la thrombose (formation d'un caillot de sang) est le signe principal du syndrome.

Les localisations les plus fréquentes sont par ordre, les veines des membres inférieurs (phlébites) (un tiers des cas), les artères cérébrales, les veines rénales et hépatiques, la veine porte, les coronaires.
 

2) Complications obstétricales :

Chez les patientes qui présentent des fausses couches à répétition, un anticorps antiphospholipide est décelé dans 10 % des cas.

Chez les patientes qui présentent un anticorps antiphospholipide il y a un risque important de fausse couche spontanée au 1er trimestre de la grossesse et de MIU​ au cours des 2ème et 3ème trimestres.

Une grossesse, sous surveillance du fait de la reconnaissance de la maladie, est possible à condition d'être sous anticoagulant et antiagrégant plaquettaire, avec souvent un apport supplémentaire en fer.
 

3) Complications hémorragiques :

Elles sont rares, ne se voyant qu'en cas de thrombopénie extrême, d'association avec d'autres anticorps anticoagulants, ou de coagulopathie de consommation : syndrome "catastrophique" des antiphospholipides.
 

4) Autres manifestations :

Un livedo reticularis, signe cutané, est constaté dans 1/4 des cas et serait un marqueur de risque de complications thrombotiques artérielles.

Des signes neurologiques peuvent survenir, centraux (chorée, AVC ischémiques, thrombophlébite cérébrale) ou périphériques.

Des troubles cognitifs modérés sont trouvés dans un peu moins d'un cas sur deux, avec des anomalies de la matière blanche cérébrale à l'IRM.

Une atteinte des valves cardiaques peut exister.

Ce syndrome pourrait favoriser la formation de l'athérome.

Dans moins de 1 % de cas, le syndrome peut être suraigu, avec une défaillance multiviscérale et un risque vital.

 

6. Contexte pathologique :

Dans un cas sur deux, le syndrome est isolé. Dans l'autre moitié des cas, il est associé à d'autres maladies.
 

1) Maladies auto-immunes :

Le syndrome a été décrit dans plus d'un tiers des cas à propos de cas de "pseudo-hémophilie féminine" liée à la présence d'un anticorps anti facteur VIII (l'un des facteurs de la coagulation) lors d'un LED.

D'autres maladies du système peuvent s'accompagner d'un syndrome des antiphospholipides : Polyarthrite rhumatoïde, maladie de Behçet, diverses vascularites...
 

2) Pathologie iatrogène :

Un certain nombre de médicaments sont susceptibles d'induire un syndrome "Lupus-like" et un syndrome des antiphospholipides : Hydralazine, chlorpromazine, procaïnamide, quinidine, phénytoïne, isoniazide.
 

3) Néoplasies :

Ce sont surtout les syndromes lymphoprolifératifs (lymphome, leucémie lymphoïde) qui sont susceptibles de s'accompagner d'un syndrome des antiphospholipides.
 

4) Infections :

Toute infection sévère est susceptible de s'accompagner d'un syndrome des antiphospholipides. Au cours du SIDA, le syndrome a été souvent rapporté.

 

7. Diagnostic :

Des critères diagnostiques ont été développés en 1999 et mis à jour en 2006.

Le diagnostic nécessite la présence d'une complication thrombotique ou obstétricale et une élévation de certains anticorps à deux prélèvements différents, espacés de 12 semaines.
 

Diagnostic biologique :

Sont trouvés, de manière non spécifique, une augmentation de la VS, un syndrome inflammatoire, une thrombopénie.

Certaines anomalies sont évocatrices du syndrome, qui demande à être confirmé : allongement du temps de céphaline activée (TCA) avec temps de Quick sensiblement normal, ce qui est évocateur d'un anticoagulant circulant si cet allongement est corrigé par l'adjonction de phospholipides en excès, tests de dilution avec mélanges de sérums.


Le syndrome est prouvé par la présence d'un anticorps antiphospholipide, anticardiolipine ou anti-β2-glycoproteine 1, rarement anti-phosphatidyléthanolamine ou anti facteur VIII (IgG ou IgM).

La présence d'un anticoagulant de type lupique serait témoin d'un risque accru de complications vasculaires ou obstétricales. Au contraire, la présence d'un anticorps anti-β2-glycoproteine 1 serait de meilleur pronostic.

La présence de manière isolée d'anticorps anticardiolipine ne suffit pas à faire le diagnostic, ces derniers étant retrouvés dans près de 10 % de la population, le plus souvent transitoirement.

Les anticorps antiphospholipides sont retrouvés également dans 10 % des patients avec un IDM et dans près d'un patient de moins de 50 ans sur cinq ayant fait un AVC, sans que l'on puisse parler forcément d'un syndrome des antiphospholipides.

 

8. Traitement :

Les thromboses sont à traiter par les anticoagulants oraux données à vie, même si le risque de récidive reste élevé.

Le traitement préventif, chez les patients n'ayant jamais fait d'accident thrombotique ou obstétrical, fait appel à l'aspirine à faible dose, même si le niveau de preuve reste faible. L’utilisation du rituximab reste surtout empirique.

Lorsqu'une cause est décelée, son traitement est susceptible d'améliorer le syndrome.

Chez la femme enceinte, la prise d'aspirine, par ses propriétés anti-agrégantes plaquettaires, associée à une héparine de bas poids moléculaire pourrait prévenir le risque de fausse-couche.

 

 

 

 

 

Critères diagnostiques du syndrome des antiphospholipides :


- une manifestation clinique au-moins parmi :

  • thrombose veineuse,

  • thrombose artérielle,

  • pertes fœtales à répétition,

  • thrombopénie,

- et une manifestation biologique au-moins parmi :

  • anticorps antiprothrombinase,

  • anticorps anticardiolipine,

  • ou autre anticorps antiphospholipide.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 17/05/2020