Cœlioscopie : technique

1. Introduction :

Il s'agit de l'exploration endoscopique de la cavité abdomino-pelvienne préalablement distendue par un pneumopéritoine artificiel. Cet examen est réalisé sous anesthésie générale.

L'introduction de l'optique va permettre de visualiser tous les organes situés dans la cavité abdominale ou pelvienne. Cette optique est généralement reliée à une camera qui permet la transmission des images sur écran de télévision.

Ce n'est pas un examen anodin; il doit être pratiqué par un gynécologue chirurgien qui sera capable de réaliser une laparotomie rendue nécessaire par la mise en évidence d'une lésion chirurgicale préexistante à l'intervention ou iatrogène (blessure intestinale ou vasculaire).

Le gonflage abdomino-pelvien par du gaz carbonique est nécessaire pour une bonne visualisation car il va transformer la cavité abdomino-pelvienne virtuelle en une véritable cavité, éloignant les différents organes entre eux et les rendant par conséquent mieux visualisables et accessibles. On utilise le gaz carbonique car il a la particularité de se dissoudre facilement dans le sang mettant quasiment à l'abri la patiente de toute embolie gazeuse.

Si, à ses débuts, la cœlioscopie était pratiquée à titre uniquement diagnostique, elle a actuellement un triple objectif : le diagnostic, le pronostic et, éventuellement, le traitement des lésions observées.

 

2. Conditions préalables :

La cœlioscopie dépend du strict respect des contraintes de sécurité qui, outre l'expérience de l'opérateur, sont au nombre de cinq :

- la réalisation de la cœlioscopie en milieu chirurgical,

- la disposition d'un matériel endoscopique adapté,

- l'anesthésie générale avec intubation de la malade,

- le respect des contre-indications et la connaissance des complications possibles,

- une technique opératoire rigoureuse.

Le risque anesthésique de la cœlioscopie est lié à deux facteurs : le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg, qui entraînent des modifications hémodynamiques et ventilatoires nécessitant une coopération du chirurgien et de l'anesthésiste.

C'est dire qu'il s'agit d'une exploration chirurgicale non démunie d'accident dont on doit bien peser les indications.

 

3. Matériel :

1) Création et entretien d'un pneumopéritoine :

a) Les aiguilles à pneumopéritoine : les plus utilisées sont celles de Verres, de Palmer.

Le principe est celui d'une aiguille fourreau dont la pointe est biseautée et contenant un mandrin à bout mousse, lui-même monté sur ressort : ce système permet ainsi de refouler les viscères susceptibles d'être blessés dès la pénétration péritonéale.

b) Les insufflateurs : ceux qui offrent la plus grande sécurité d'emploi sont ceux disposant d'un système de régulation automatique de la pression d'insufflation.

Par un réglage programmé, ces insufflateurs permettent un contrôle continu de la pression intrapéritonéale qui ne doit pas dépasser 20 mm Hg.

- Le débit du gaz (en principe le CO2) qui est de l'ordre d'1 litre/mn pour une pression d'environ 20 mm Hg, est affiché sur l'insufflateur; toutefois, ce débit connu de CO2 ne permet pas de préjuger de la pression intrapéritonéale et de la qualité du pneumopéritoine (la quantité de gaz nécessaire à la création d'un pneumopéritoine adéquat est en effet variable avec la taille de la patiente, le degré de relâchement lié à la curarisation et l'importance des fuites).

- Seul l'opérateur peut juger de la qualité du pneumopéritoine (symétrie, régularité) liée à la position de l'aiguille, soit en péritoine libre soit anormale, ce que ne peut différencier le système de régulation automatique qui doit donc être exclu lors de la création du pneumopéritoine (position manuelle).
 

2) Endoscopes :

Ils sont constitués d'un fourreau, d'un trocart et d'une optique.

a) Les fourreaux : ils permettent l'introduction du trocart puis, celui-ci retiré, de l'optique. Ils sont tous en règle munis d'une soupape à piston et d'un robinet d'arrêt du raccord à l'insufflateur.

b) Les trocarts : ils s'adaptent comme l'endoscope au même fourreau, ils possèdent une pointe acérée qui est soit triangulaire soit conique.

c) Les optiques : tous les matériels actuellement disponibles sont des optiques à lumière froide dont la source est extra-corporelle. Deux types d'optique sont distingués selon l'axe de vision qu'elles permettent : direct ou latéral.

Les endoscopes peuvent aussi se différencier par :

- leur calibre, et l'on trouve en règle des endoscopes de calibre de 10 à 12 mm, 7 à 8 mm et enfin 5 mm,

- le caractère opérateur ou non : les endoscopes non opérateurs, en général de calibre réduit (5 à 8 mm) et les endoscopes opérateurs, plus gros (10 à 12 mm), qui permettent l'insertion des instruments auxiliaires à travers un canal à sonde ménagé dans le cœlioscopie lui-même; la vision se fait alors par un oculaire placé perpendiculairement à la gaine, l'insertion des instruments auxiliaires se faisant dans l'axe de l'endoscope.

C'est le type de geste chirurgical envisagé qui doit déterminer le nombre de voies d'abord et par là le type d'endoscope : l'utilisation d'un endoscope opérateur seul, si elle a l'avantage d'éviter une cicatrice supplémentaire, ne doit être réservée aujourd'hui qu'à des gestes simples.
 

3) Instruments auxiliaires :

Ils servent au palper, à la préhension, à la ponction, à la coagulation, à la dissection, au lavage et à l'aspiration.

a) Par voie sus-pubienne : on introduit :

- les palpateurs souples et gradués,

- les aiguilles à ponction,

- les pièces à main de laser,

- les fourreaux de trocart isolants avec fermeture automatique, et leurs trocarts, l'ensemble ayant en règle un diamètre de 5 mm et permettant l'introduction d'instruments tels que les pinces à préhension atraumatique avec ou sans ressort de rappel, les ciseaux à crochet dentelés, à bouts mousse ronds, avec ou sans ressort de rappel, les pinces à préhension coagulantes, les ciseaux-pince coagulants, les applicateurs d'anneaux de Yoon ou de clip de Hulka, les porte-aiguilles, pousse-nœud et applicateurs de ligature, les tubes d'aspiration avec ou sans soupape d'aspiration automatique...

Certains instruments réunissent plusieurs fonctions (Triton de Manhes) :

= l'aspiration, par un tube de diamètre inférieur suffisant pour évacuer rapidement un hémopéritoine abondant, ainsi que des débris ovulaires, des caillots ± organisés.

Cette aspiration branchée sur le vide est commandée au pied.

= l'irrigation par l'injection de sérum physiologique, placé dans un bocal mis sous pression réglable, et à commande manuelle.

= l'électrocoagulation monopolaire par une aiguille fine autorétractable ou bipolaire commandée au pied.

b) Dans le canal d'un endoscope opérateur : on introduit des aiguilles à ponction simple, des pinces de préhension et/ou coagulantes, des ciseaux...

Ces instruments sont plus longs que ceux utilisés par voie sus-pubienne.
 

4) Manipulateurs utérins :

Le choix d'un manipulateur est guidé par sa maniabilité et par les possibilités de chromotubation qu'il offre : canule d'hystérographie de Palmer solidarisée à une pince de Pozzi placée sur le col, canule utérine de Cohen, canule à ventouse de Lubke ou de Semm permettant une chromotubation...
 

5) Générateurs de lumière :

Ils utilisent la lumière froide avec des lampes halogènes, d'une puissance en général de 150 Watts.
 

6) Hémostase :

Trois techniques peuvent être utilisées en laparoscopie : l'électrocoagulation, la thermocoagulation et les lasers.

a) Electrocoagulation :

- monopolaire : elle doit être aujourd'hui proscrite en raison du risque de brûlures auxquelles elle expose; l'électrode de retour étant constitué par une plaque placée sous la patiente, le courant va de la pince vers la plaque; toutefois, la dessiccation produite par les premières coagulations entraîne une augmentation des résistances tissulaires pouvant aboutir à l'isolation électrique de l'organe (la trompe distale dans l'exemple d'une stérilisation isthmique); le circuit de diversion vers la plaque de retour est alors coupé d'où le risque de brûlures d'organes de voisinage, notamment des organes creux contenant des électrolytes (intestin, vessie, uretère...), surtout si un courant de haut voltage est utilisé.

- bipolaire : ici le générateur étant bien isolé, le courant ne passe que d'un mors de la pince à l'autre sans diffusion autour de la pince, la dessiccation n'intervenant que dans les tissus situés entre les deux mors, l'un servant d'électrode active, l'autre d'électrode de retour. Le risque de brûlures d'organe de voisinage est donc théoriquement exclu. En revanche, la coagulation nécessite souvent plusieurs prises et le mode bipolaire ne permet pas de section franche.

b) Thermocoagulation : le principe de la thermocoagulation est celui d'une surface chauffante isolée placée soit dans le mors inférieur d'une pince "crocodile" soit d'une pointe.

Le voltage produit par l'endocoagulator est bas (courant de 4 volts). Une hémostase suffisante est obtenue par une thermocoagulation à 140-160°C pendant 20 secondes.

c) Lasers : il s'agit d'une émission lumineuse monochromatique, en phase, dans une direction donnée.

Le laser est un instrument et non une technique; il sera utilisé en chirurgie pour détruire, couper, coaguler des tissus avec une extrême précision.

Il est adapté à une pièce spécifique introduite par une voie d'abord sus-pubienne.

Deux types de lasers peuvent être utilisés en cœlioscopie :

♦ Les lasers CO2 : ils émettent dans l'infrarouge avec une puissance de 1 à 6 watts en continu ou pulsé.

Comme le laser CO2 est invisible à l’œil nu, on lui associe de l'hélium-néon (HeNe) qui donne une couleur rouge au faisceau.

En fonction de certains paramètres (focalisation, durée d'exposition, modulation de puissance), les effets obtenus sont différents : section, coagulation, vaporisation (destruction) : ainsi un tir focalisé est utilisé pour l'incision, un tir défocalisé pour la vaporisation; l'hémostase est satisfaisante pour de petits vaisseaux de diamètre inférieur à 0,5 millimètre.

Les tissus chargés d'eau absorbent très bien le CO2 qui aura donc un très bon effet de coupe et de destruction cellulaire par vaporisation de l'eau contenue dans les tissus.

Au moment de l'impact, le laser CO2 entraîne, sur le tissu-cible, un cratère dont la profondeur dépend de cette densité de puissance, avec une émission instantanée de fumée (carbonisation et ébullition de l'eau intra et extracellulaire), qui nécessite une aspiration pour maintenir une vision correcte.

La taille du spot (surface du point d'impact) étant très faible (< 600 μ), les dégâts tissulaires périphériques sont quasi-inexistants +++. On obtient ainsi une reconstruction rapide des tissus et une cicatrisation parfaite +++.

Enfin, il faut admettre que le laser CO2, étant absorbé par les liquides, ne peut être utilisé que dans des cavités gazeuses (pneumopéritoines, cavités creuses...).

♦ Le laser argon ionisé : il émet dans le spectre visible bleu-vert avec une puissance de 5 watts. Le mécanisme de destruction du laser argon n'est pas la vaporisation comme le laser CO2, mais la photocoagulation entraînant une destruction de surface.

- Ses avantages par rapport au laser CO2 sont :

. l'absence de fumée car il s'agit d'une photocoagulation et non d'une vaporisation,

. l'absence de cratère et de défect mais seulement la production d'un coagulum du tissu endométriosique laissant le péritoine intact lors de la photocoagulation des foyers d'endométriose.

- Ses inconvénients sont :

. le port obligatoire de lunettes (protection visuelle), gênant la vision cœlioscopique, notamment celle des implants endométriosiques,

. le point d'impact bleu-vert est mal visualisé avec l'argon lorsque celui-ci est utilisé avec la lumière froide du cœlioscope, imposant un repérage à 1 mm de la lésion puis un tir à l'aveugle,

. la destruction des tissus périphériques est plus importante qu'avec le laser CO2, diminuant l'intérêt du laser argon pour les lysis.

En fin de compte, son coût et les précautions d'utilisation en restreignent l'utilisation.

Le laser idéal pour les tissus humains est sans nul doute le laser CO2. Il permet la coupe et la vaporisation. L'hémostase obtenue est incomplète sauf pour les microcapillaires.

Son coût, sa domestication, son ergonomie sont excellents.

Ces éléments expliquent que le laser CO2 soit le plus utilisé.
 

7) Systèmes de documentation :

a) La caméra de télévision : des caméras sont adaptables aux endoscopes, offrant la possibilité d'une retransmission télévisée en circuit fermé, permettant de faire les gestes chirurgicaux avec un repère visuel non plus directement dans l'endoscope mais sur l'écran télévisé.

Outre l'intérêt iconographique (par conservation sur DVD) ou pédagogique, il faut souligner :

- l'intérêt ergonomique d'une installation vidéo pour l'opérateur,

- la meilleure adhésion du ou des aides, mais aussi de l'ensemble de l'équipe du bloc opératoire, adhésion difficile à obtenir lorsque seul l'opérateur peut visualiser l'intervention cœlioscopique.

b) La photographie : l'endophotographie peut être obtenue avec une grande puissance par l'endoflash, l'éclair étant produit à l'extrémité de l'endoscope par des faisceaux de fibres de verre.

 

 

 

 

4. Technique opératoire :

1) Anesthésie :

a) Conditions de l'anesthésie :

Deux facteurs principaux font que la cœlioscopie implique une anesthésie à "haut risque" : le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg.

♦ Le pneumopéritoine :

Son intérêt est double : il permet la séparation de la paroi abdominale des viscères, évitant ainsi les plaies viscérales lors de l'introduction du trocart et des instruments auxiliaires, et la visualisation claire des structures intrapéritonéales.

Le gaz : 2 gaz ou mélanges gazeux peuvent être utilisés :

- le CO2 est le plus largement utilisé car :

. sa résorption est rapide (son gradient de diffusion est 20 fois supérieur à celui de l'O2), ce qui diminue le risque d'embolie pulmonaire. Cette rapidité de résorption explique aussi la réduction de la gêne ventilatoire post-opératoire avec notamment disparition rapide des douleurs scapulaires,

. le CO2 n'est pas combustible, autorisant l'usage de l'électrocoagulation.

En revanche, la pression partielle de CO2 dans le sang veineux augmente; l'hypercapnie qui en résulte justifie une ventilation assistée imposant l'intubation et la curarisation.

De plus, la ventilation assistée corrige l'hypoxie qui, avec l'hypercapnie, peut provoquer des arythmies.

- le protoxyde d'azote (NO2) : du fait de sa lenteur d'absorption, le risque et la gravité des embolies gazeuses sont accrus et la durée du pneumopéritoine prolongée.

Le NO2 entretient la combustion en cas d'utilisation de l'électrocoagulation diathermique.

Effets de l'hyperpression abdominale : elle est responsable de troubles ventilatoires, hémodynamiques et métaboliques :

- troubles ventilatoires : l'ascension diaphragmatique comprime les poumons et réduit l'amplitude de la ventilation,

- troubles hémodynamiques : au cours de l'insufflation péritonéale, le pouls s'accélère et la pression artérielle tend à s'élever avec pincement de la différentielle,

- effets métaboliques : le pneumopéritoine provoque une acidose métabolique dans le territoire veineux cave inférieur. Cette acidose est proportionnelle à la pression intra-abdominale.

♦ La position de Trendelenburg :

Pour une inclinaison de 15 à 20°, améliorant le retour veineux, la PVC et le volume d'éjection systolique augmentent alors que la fréquence cardiaque et la pression artérielle seraient diminuées.

b) Conséquences pratiques :

- la nécessité d'une anesthésie générale et de l'intubation endotrachéale avec ventilation contrôlée.

- le risque proportionnel à la pression intra-abdominale qui ne doit pas dépasser 20 mm Hg, à la vitesse d'insufflation du gaz et à l'inclinaison de la position de Trendelenburg qui ne doit pas dépasser 30°.

- la nécessité d'une exsufflation progressive en décubitus dorsal. En effet, lors de l'exsufflation, le sang veineux stocké retourne brutalement au cœur droit, avec pour conséquences une surcharge myocardique, un apport important d'acide lactique, un embole hypercapnique, pouvant entraîner des troubles du rythme ou des OAP.

- Les troubles du rythme fréquents : ils sont secondaires à une stimulation vagale (manipulation viscérale), à la libération de catécholamines endogènes secondaire à l'hypercapnie, aux stimulations douloureuses (lors d'une anesthésie insuffisante), et enfin à l'hypoxie, que prévient la ventilation artificielle.

- Le danger des cœlioscopies chez des sujets ayant des antécédents cardio-respiratoires.

c) Technique anesthésique :

Les objectifs de l'anesthésie générale sont multiples : amnésie, analgésie, nécessité d'une ventilation assistée avec curarisation et intubation.

Elle doit être précédée d'une consultation anesthésique préopératoire avec examen clinique et bilan paraclinique.

Les différents temps de l'anesthésie sont :

- une prémédication anxiolytique et vagolytique,

- une induction profonde, le début de l'examen étant un temps douloureux,

- une intubation endotrachéale après curarisation.

L'anesthésie nécessite une surveillance cardiorespiratoire permanente et étroite, une exsufflation progressive du pneumopéritoine en position horizontale, une extubation après remise d'une ventilation spontanée satisfaisante et oxygénothérapie nasale post-opératoire.
 

2) Manuel opératoire :

a) Installation :

- la position de la malade : elle est soit classique, cuisses fléchies sur l'abdomen (jambières) siège débordant légèrement de la table, en évitant l'hyperflexion des cuisses, soit à plat (membres inférieurs en extension et abduction légère),

- sondage vésical préalable,

- mise en place par voie vaginale d'une pince de Pozzi et d'un hystéromètre pour aider à la visualisation de l'appareil génital par mobilisation de l'utérus.

Cette manœuvre doit, bien sûr, être proscrite en cas de possibilité de grossesse intra-utérine évolutive.

- l'abdomen est désinfecté par badigeonnage d'une solution antiseptique par un opérateur stérilement habillé avant d'isoler le champ opératoire par des champs stériles.

b) Création du pneumopéritoine :

Elle est précédée d'une incision cutanée (suffisamment large +++), faite au bistouri froid entre 2 petites pinces Kocher à griffe dans la berge inférieure de l'ombilic ++, plus rarement en latéro-ombilical gauche ou autre (selon le point de ponction choisi).

Ainsi plusieurs points d'insufflation peuvent être utilisés :

La voie transombilicale répond au double intérêt de facilité et d'esthétique; la ponction se fait dans la berge inférieure de l'ombilic, là où la paroi abdominale est la plus mince.

Les autres sites de ponction (sus-ombilicale, hypochondre ou fosse iliaque gauches) doivent être choisis en cas de laparotomie antérieure, en fonction du type d'incision réalisée.

L'aiguille doit être introduite verticale; lorsque le point de ponction est ombilical, la peau et la paroi antérieure doivent être soulevées chez les femmes maigres pour éviter ainsi une plaie de l'aorte ou de la VCI.

Une fois les 2 ressauts perçus (aponévrose et péritoine pariétal), il faut vérifier que la mobilité de l'aiguille introduite est aisée.

Tests de sécurité :

- l'aspiration simple ne doit ramener ni gaz ni liquide,

- l'injection de quelques cc de sérum physiologique ne provoque pas de gonflement localisé et ne peut être réaspiré,

. une seringue en verre, munie d'un piston coulissant correctement, est adaptée sur l'aiguille à pneumopéritoine, le piston en position haute. Si celle-ci est en péritoine libre, le piston est attiré vers le bas lorsque l'on soulève la paroi abdominale créant ainsi une pression négative.

Rem1 (Variante) : on remplit la seringue en verre d’air, qu’on injecte dans l’abdomen; puis on aspire, le piston doit remonter librement quand on le soulève

Rem2 : l’aiguille de Verres doit pouvoir être mobilisée librement : mouvements de va et vient.

L'insufflation peut commencer; le pneumopéritoine est alors contrôlé par la percussion abdominale devant trouver une disparition immédiate de la matité pré-hépatique et par l'observation d'un gonflement symétrique et progressif.

Lors du remplissage, la petite boule de l’appareil doit "flotter" librement dans sa colonne.

LA PRESSION INTRAPERITONEALE (CONTROLEE PAR UN MANOMETRE) NE DOIT PAS DEPASSER 15 mm Hg.

2 à 4 litres de CO2 sont nécessaires pour entraîner une distension abdominale suffisante.

c) La mise en place du trocart :

- On introduit ensuite l'ensemble fourreau-trocart dans la cavité abdominale par la petite incision cutanée, puis le mandrin est retiré et remplacé par l'optique du cœlioscope relié à une source de lumière froide.

Rem : L'introduction de l'ensemble fourreau-trocart se fait selon un trajet en chicane, oblique dans l'incision cutanée puis avec une inclinaison de 45° en direction du cul-de-sac de Douglas selon un mouvement de vrille (vissage-dévissage) de la main droite, la gauche servant de butée de sécurité. Le trocart est ensuite retiré; le gaz s'échappe lorsqu'on appuie sur la soupape du fourreau témoignant de sa situation en péritoine libre; le cœlioscope est alors introduit et le câble optique raccordé.

* cas particulier : l'open-laparoscopie

L'introduction de l'endoscope se fait sous contrôle de la vue après une minilaparotomie faite dans la berge inférieure de l'ombilic, ou à 2 cm en-dessous de celui-ci sur la ligne médiane, puis on introduit le trocart par cet orifice, sous contrôle visuel de la cavité abdominale, tout en réalisant l'étanchéité par fermeture du péritoine en bourse autour du trocart.

Indications :

- Forte probabilité d'adhérences pariétales (laparotomies antérieures, contexte carcinologique),

- Echec de la technique conventionnelle (création d'un emphysème sous-cutané, constatation d'adhérences pariétales suggérées par les tests de sécurité, obésité).

= Avantage : réparation aponévrotique prévenant les hernies post-opératoires.

= Inconvénients : augmentation de la durée de l'intervention, du risque d'infection pariétale, et le relatif plus grand préjudice esthétique.

* voies d'abord supplémentaires :

Les sites de ponction choisis pour une 2ème et parfois une 3ème voie d'abord sont en règle :

- sus-pubien pour le second, à 3 ou 4 cm au-dessus du pubis, sur la ligne médiane,

- soit en fosse iliaque pour le 3ème.

Ces ponctions s'effectuent en s'aidant d'une manœuvre de transillumination de la paroi antérieure permettant de repérer les artères épigastriques et de les éviter.

d) Exploration :

- L'exploration peut alors commencer. Il est habituellement nécessaire d'introduire par une voie sus-pubienne une tige métallique graduée à bout mousse, appelée palpateur, qui permet de mobiliser l'appareil génital et de refouler les anses intestinales.

Cette exploration doit être conduite de façon rigoureuse et systématique :

- utérus : on note sa taille, sa forme, sa coloration et sa consistance,

- annexes :

. trompes : elles doivent être explorées sur toute leur longueur, de la corne utérine jusqu'au pavillon et ce, visuellement et par le palpateur, en notant leur liberté, longueur, calibre (fines, épaisses et dilatées), souplesse ou rigidité, leur terminaison par un pavillon avec des franges bien épanouies,

. ovaires :

* en période d'activité génitale : ils sont blancs, épais, d'une taille de 3 cm sur 2 cm,

= en période post-menstruelle : un ou plusieurs follicules de 6 à 8 mm, saillie translucide de coloration bleutée, et des cicatrices d'ovulation des cycles précédents,

= en période ovulatoire : présence d'un follicule translucide,

= et en post-ovulatoire : le corps jaune en formation, rouge orangé, de moins d'un cm de diamètre avec de nombreux vaisseaux dilatés en surface,

* en période pré-pubertaire : ovaires allongés, lisses, homogènes,

* en post-ménopause : ovaires petits, atrophiques, aplatis, avec une surface irrégulière, creusée de nombreux sillons (aspect cribriforme),

- le CDS vésico-utérin et les ligaments ronds,

- le CDS de Douglas et les ligaments utéro-sacrés,

- la face post des ligaments larges, le torus uterinus, les fossettes ovariennes, les ligaments lombo-ovariens,

- autres : région iléo-caeco-appendiculaire, les dernières anses (Meckel), la région hépatique, l'épiploon.

En résumé, il est ainsi facile d'explorer l'utérus, de le mobiliser, de le redresser s'il est rétroversé, de dérouler les trompes, de repérer les pavillons, les franges tubaires, et d'examiner les ovaires sous toutes ses faces.

L'exploration se termine par l'observation du CDS de Douglas, des ligaments utérins, des autres organes du petit bassin.

En retournant l'appareil, il est possible de vérifier le reste de la cavité abdominale : foie, vésicule...

- Enfin, l'exsufflation doit se faire en décubitus dorsal, et de manière progressive.

e) Gestes associés : certains complètent cette exploration :

- la chromotubation (épreuve au bleu de Méthylène) : on doit noter lors de cette épreuve la rapidité d'injection tubaire de chaque côté et du passage péritonéal du colorant, avec ou sans distension ampullaire, une imprégnation éventuelle d'un réseau diverticulaire proximal, et l'éventualité d'un passage vasculaire.

- la tuboscopie : elle utilise un fibroscope souple à tête orientable de moins de 5 mm introduit par voie sus-pubienne, qui permet d'explorer le canal tubaire de l'isthme au pavillon.

f) Le compte-rendu : l'exploration doit s'efforcer d'être complète; si un organe n'a pu être entièrement visualisé, il faut le noter et ne pas conclure; tous les éléments doivent être notés dans un compte-rendu précis, descriptif qu'accompagnera un schéma.

 

5. Suites opératoires :

Généralement, les suites sont simples. L'existence de douleurs abdominales à irradiation scapulaire traduit la présence du pneumopéritoine; elles cèdent en quelques heures.

La sortie est autorisée 24 h après l'intervention, en l'absence de gestes opératoires associés.

Cette intervention peut également se réaliser en hôpital du jour.

 

 

 

 

 

TECHNIQUE : RESUME

L'intervention se pratique sous anesthésie générale avec intubation, curarisation et ventilation assistée.

La curarisation doit être bien entretenue afin d'éviter toute poussée abdominale qui serait particulièrement dangereuse dans cette chirurgie à ventre fermé durant laquelle on introduit des instruments coupants et coagulants.

Le pelvis sera mieux dégagé par la mise de la patiente en position de Trendelenburg, tandis que l'utérus sera correctement antéversé à l'aide d'une canule introduite par voie basse, permettant aussi une épreuve d’hydrotubation rétrograde.

La patiente est installée en décubitus dorsal, jambes allongées, légèrement écartées. Comme pour toute opérée abdominale classique, la désinfection cutanée est large, la vessie sondée, les champs stériles encadrant l'abdomen sont mis en place, et les opérateurs sont habillés stérilement.

Après réalisation du pneumopéritoine par insufflation, généralement effectuée par voie ombilicale, sus-ombilicale ou de l'hypochondre gauche, on met en place le trocart permettant le passage de l'optique qui se fait par voie transombilicale après incision de la margelle inférieure de l'ombilic.

L'utilisation d'une caméra branchée sur l'optique facilite de beaucoup la chirurgie cœlioscopique. L'opérateur n'est plus courbé sur la patiente tandis que les aides, qui regardent l'écran, peuvent travailler plus efficacement.

Les voies d'abord sus-pubiennes sont indispensables ; elles permettent d'introduire les instruments proprement dits : pinces, ciseaux, appareil de lavage-aspiration, thermo-coagulateur ou pince bipolaire.

Le rayon laser peut-être introduit par ces voies ou par l'optique elle-même, par un système en baïonnette. Ces voies sus-pubiennes sont généralement au nombre de deux latérales, évitant les vaisseaux épigastriques visualisés par transillumination.

Une voie médiane supplémentaire est souvent utile.

Comme tout chirurgie pelvienne, la toilette péritonéale est abondante, et l'intervention peut-être suivie d'un traitement antibiotique et anti-inflammatoire.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 24/01/2019