Kystes ovariens
La cœlioscopie trouve dans ce contexte de kystes ovariens l'une de ses meilleures indications ; elle présente de multiples intérêts :
● Elimination des lésions non ovariennes :
- les hydrosalpinx (qui à l'échographie et en l'absence d'HSG peuvent parfois en imposer pour une tumeur séreuse de l'ovaire),
- hématosalpinx, plus rarement,
- kystes para-ovariens ou développés à partir des reliquats embryonnaires (hydatide, paraophore),
- fibromes sous-séreux pédiculés, plus ou moins inclus dans le ligament large,
- exceptionnellement une tumeur de la trompe,
- certaines formations pseudo-kystiques : développées aux dépens du péritoine pelvien, de nature inflammatoire, facilement reconnues (pelvis visqueux).
● Par ailleurs, la cœlioscopie permet le diagnostic et parfois le traitement de la torsion d'annexes.
● Enfin, certaines équipes pratiquent une cœlioscopie de "second look" dans le cancer de l'ovaire, à visée diagnostique (la laparotomie reste cependant plus classique).
Caractéristiques morphologiques des kystes ovariens
|
Kyste fonctionnel |
Kyste organique bénin |
Ligament utéro-ovarien |
Normal |
Allongé |
Paroi du kyste |
Fine et translucide ; |
Epaisse |
Vaisseaux ovariens |
Plus rares, coralliformes |
Réguliers à partir du méso ovarien (en peigne) |
Liquide kystique |
Clair, jaune-citrin , safran, hématique |
Variable selon la nature histologique : clair, muqueux, chocolat ou dermoïde |
Aspect interne de la paroi du kyste |
Aspect rétinoïde |
Lisse |
Au total :
La cœlioscopie est indiquée pour confirmer la nature ovarienne de la tumeur et parfois réaliser son traitement :
- si l'aspect macroscopique est douteux, la laparotomie s'impose,
- par contre, si le kyste est manifestement bénin, plusieurs traitements cœlioscopiques purs sont actuellement bien codifiés (kystectomie intrapéritonéale, kystectomie transpariétale, ovariectomie intrapéritonéale ou transpariétale).
1. Cœlioscopie diagnostique :
Son but est de reconnaître les lésions malignes qui contre-indiquent le traitement cœlioscopique, et de distinguer les kystes fonctionnels des organiques bénins.
Elle se déroule en 3 temps : inspection, ponction, kystoscopie.
1) Inspection :
Elle confirme l'origine ovarienne de la lésion kystique et élimine les hydrosalpinx et les faux-kystes péritonéaux.
- L'aspiration du liquide péritonéal est systématique (étude cytologique).
- Une étude minutieuse de toutes les faces de l'ovaire est possible après sa mobilisation à l'aide d'une grip-pince placée sur son ligament utéro-ovarien et une éventuelle adhésiolyse.
- On recherchera des végétations exokystiques.
- On appréciera sa taille, son type de vascularisation (par transparence), sa nature, ainsi que la longueur du ligament utéro-ovarien.
- L'ovaire controlatéral est examiné, ainsi que le reste de la cavité péritonéale (Douglas, gouttières pariéto-coliques, appendice, foie, épiploon…) à la recherche de signes d'extension d'une tumeur maligne.
A ce terme, soit la lésion est suspecte (végétations, signes d'envahissement néoplasique) ⇒ la laparotomie s'impose.
Soit la lésion parait bénigne (lisse, régulière) => la ponction est le temps suivant du diagnostic.
2) Ponction :
- L’ovaire est immobilisé par une pince sur son ligament utéro-ovarien. Il est ponctionné à l'aide d'un trocart de 5 mm de diamètre muni de son mandrin. Celui-ci est retiré et remplacé par l'instrument d'aspiration-lavage (petit triton). Cela permet une aspiration pratiquement étanche.
- L'aspect du liquide oriente le diagnostic de la nature histologique.
- Une étude cytologique, ainsi que les dosages des marqueurs tumoraux (estradiol, CA 125, CA 19-9, ACE, ß-HCG) sont demandés.
- Puis le kyste est lavé par des lavages-aspirations successifs.
3) Kystoscopie :
Le kyste est ensuite ouvert sur 2 à 3 cm au ciseau pour permettre d'introduire le cœlioscope. La paroi interne est examinée à la recherche de végétations.
Cette démarche diagnostique permet de :
- contre-indiquer le traitement cœlioscopique pour les lésions suspectes de malignité,
- différencier les kystes fonctionnels des kystes organiques bénins selon certains critères sémiologiques,
- suspecter la nature histologique sur l'aspect du liquide.
Date de dernière mise à jour : 10/11/2020