Kystes ovariens

La cœlioscopie trouve dans ce contexte de kystes ovariens l'une de ses meilleures indications ; elle présente de multiples intérêts :

? Elimination des lésions non ovariennes :

- les hydrosalpinx (qui à l'échographie et en l'absence d'HSG peuvent parfois en imposer pour une tumeur séreuse de l'ovaire),

- hématosalpinx, plus rarement,

- kystes para-ovariens ou développés à partir des reliquats embryonnaires (hydatide, paraophore),

- fibromes sous-séreux pédiculés, plus ou moins inclus dans le ligament large,

- exceptionnellement une tumeur de la trompe,

- certaines formations pseudo-kystiques : développées aux dépens du péritoine pelvien, de nature inflammatoire, facilement reconnues (pelvis visqueux).

? Par ailleurs, la cœlioscopie permet le diagnostic et parfois le traitement de la torsion d'annexes.

? Enfin, certaines équipes pratiquent une cœlioscopie de "second look" dans le cancer de l'ovaire, à visée diagnostique (la laparotomie reste cependant plus classique).

Caractéristiques morphologiques des kystes ovariens

Au total :

La cœlioscopie est indiquée pour confirmer la nature ovarienne de la tumeur et parfois réaliser son traitement :

- si l'aspect macroscopique est douteux, la laparotomie s'impose,

- par contre, si le kyste est manifestement bénin, plusieurs traitements cœlioscopiques purs sont actuellement bien codifiés (kystectomie intrapéritonéale, kystectomie transpariétale, ovariectomie intrapéritonéale ou transpariétale).

1. Cœlioscopie diagnostique :

Son but est de reconnaître les lésions malignes qui contre-indiquent le traitement cœlioscopique, et de distinguer les kystes fonctionnels des organiques bénins.

Elle se déroule en 3 temps : inspection, ponction, kystoscopie.

1) Inspection :

Elle confirme l'origine ovarienne de la lésion kystique et élimine les hydrosalpinx et les faux-kystes péritonéaux.

- L'aspiration du liquide péritonéal est systématique (étude cytologique).

- Une étude minutieuse de toutes les faces de l'ovaire est possible après sa mobilisation à l'aide d'une grip-pince placée sur son ligament utéro-ovarien et une éventuelle adhésiolyse.

- On recherchera des végétations exokystiques.

- On appréciera sa taille, son type de vascularisation (par transparence), sa nature, ainsi que la longueur du ligament utéro-ovarien.

- L'ovaire controlatéral est examiné, ainsi que le reste de la cavité péritonéale (Douglas, gouttières pariéto-coliques, appendice, foie, épiploon…) à la recherche de signes d'extension d'une tumeur maligne.

A ce terme, soit la lésion est suspecte (végétations, signes d'envahissement néoplasique) ⇒ la laparotomie s'impose.

Soit la lésion parait bénigne (lisse, régulière) => la ponction est le temps suivant du diagnostic.

2) Ponction :

- L’ovaire est immobilisé par une pince sur son ligament utéro-ovarien. Il est ponctionné à l'aide d'un trocart de 5 mm de diamètre muni de son mandrin. Celui-ci est retiré et remplacé par l'instrument d'aspiration-lavage (petit triton). Cela permet une aspiration pratiquement étanche.

- L'aspect du liquide oriente le diagnostic de la nature histologique.

- Une étude cytologique, ainsi que les dosages des marqueurs tumoraux (estradiol, CA 125, CA 19-9, ACE, ß-HCG) sont demandés.

- Puis le kyste est lavé par des lavages-aspirations successifs.

3) Kystoscopie :

Le kyste est ensuite ouvert sur 2 à 3 cm au ciseau pour permettre d'introduire le cœlioscope. La paroi interne est examinée à la recherche de végétations.

Cette démarche diagnostique permet de :

- contre-indiquer le traitement cœlioscopique pour les lésions suspectes de malignité,

- différencier les kystes fonctionnels des kystes organiques bénins selon certains critères sémiologiques,

- suspecter la nature histologique sur l'aspect du liquide.