Malformations utérines

La cœlioscopie conserve une place privilégiée malgré son caractère agressif.

En effet, la cœlioscopie permet de confirmer le diagnostic de malformation, de connaître précisément son type et d'objectiver d'éventuelles lésions associées (endométriose), qui conditionnent souvent le pronostic obstétrical. Elle ne doit pas, cependant, être réalisée de façon constante.

Elle est justifiée en cas d'utérus pseudo-unicorne pour préciser la variété, en cas d'utérus bicorne bicervical borgne pour dépister d'éventuelles lésions d'endométriose externe et en cas d'utérus cloisonné dont le diagnostic reste hésitant après échographie.

Elle ne paraît pas indispensable en cas de syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser car le diagnostic est habituellement affirmé par l'échographie et en cas d'utérus bicorne perméable lorsque le diagnostic est évident à l'échographie.

 

1. Aplasies müllériennes (ou aplasies utérines) :

La cœlioscopie est le seul examen qui peut apporter la certitude diagnostique.
 

1) Utérus unicorne vrai :

Le diagnostic de cette aplasie utérine unilatérale complète est fortement orienté par l'hystérographie (image en fuseau), l'échographie (déviation utérine, annexe controlatérale inconstamment visible) et l'UIV (ectopie ou aplasie rénale unilatérale).

Toutefois, la cœlioscopie reste nécessaire pour éliminer formellement un utérus pseudo-unicorne ; elle montre une corne allongée, reposant très obliquement sur la paroi pelvienne latérale avec une annexe normale et du côté controlatéral l'ABSENCE DE TOUT NODULE mais une trompe et/ou un ovaire normaux.

 

2) Utérus pseudo-unicorne :

La cœlioscopie peut :

- soit reconnaître cette aplasie unilatérale incomplète en montrant un nodule controlatéral rudimentaire relié par un cordon à la corne opposée,

- soit confirmer le diagnostic radiologique, l'échographie ayant alors visualisé le nodule utérin rudimentaire controlatéral à la corne utérine déviée.

La cœlioscopie ne permet pas d'affirmer la présence d'une cavité endométriale à l'intérieur de la corne rudimentaire, seule la grande taille de celle-ci fera suspecter sa présence.

La cœlioscopie doit être suivie d'une laparotomie pour faire l'exérèse de cette corne rudimentaire (avec sa trompe) lorsque la corne atrophique communique avec la trompe, cette exérèse permettant d'éliminer le risque de grossesse ectopique par nidation dans la corne rudimentaire (ou la trompe homolatérale !).

 

2. Utérus bicornes :

Utérus extérieurement divisé en 2 cornes utérines nettement individualisées, réunies au niveau de l'isthme, chacune contenant une cavité endométriale propre :

- col unique ou double (les 2 cols étant alors accolés ou séparés),

- vagin unique normal ou cloisonné par un septus longitudinal, ou bien hémi-vagin borgne.


La cœlioscopie objective deux cornes utérines fusiformes nettement séparées, réunies ou non à leur base, parfois séparées par un repli péritonéal tendu entre vessie et rectum (ligament vésico-rectal).

Si seule la cœlioscopie apporte la certitude diagnostique, elle n'est d'indication "utile" que pour :

- le bilan des lésions d'endométriose pelvienne secondaire à la rétention menstruelle,

- le bilan préchirurgical orientant vers une technique appropriée,

- le bilan d'autres éléments associés ou d'une éventuelle infertilité.

 

* Dans les utérus bicornes bicervicaux avec rétention menstruelle due à un hémi-vagin borgne : la cœlioscopie montre une tumeur abdomino-pelvienne que représente l'hématocolpos et deux petites cornes utérines ("grosse tête coiffée de deux petites oreilles") non séparées par un repli péritonéal intervésico-rectal ; elle fait le bilan de l'endométriose associée.

* L'utérus bicorne bicervical perméable : ici la cœlioscopie ne fait que confirmer le diagnostic fait par l'hystérographie et l'échographie, en éliminant avec certitude un utérus cloisonné total, en montrant deux cornes séparées et divergentes.

* L'utérus bicorne unicervical : ici encore la cœlioscopie ne fait que confirmer le diagnostic déjà fait par l'hystérographie et l'échographie, éliminant avec certitude un utérus cloisonné subtotal.

 

3. Utérus cloisonnés :

A la cœlioscopie : utérus macroscopiquement normal, mais étalé transversalement.

Elle n'est pas indispensable sauf en cas de stérilité primaire, afin d'éliminer tout autre facteur pelvien avant de poser l'indication opératoire.

Elle montre un utérus en masse unique, d'aspect normal, en dehors d'un sillon antéro-postérieur du fond se résumant le plus souvent à une ébauche.

L'importance de la cloison est précisée par l'HSG et l'hystéroscopie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 24/10/2020