Echographie mammaire

L'échographie mammaire est devenue grâce aux progrès technologiques le complément indispensable de la mammographie.

Réalisée en temps réel avec une sonde de 7,5 à 10, voire 13 MHz, elle permet une excellente analyse de tous les plans du sein. La qualité de l'examen est liée à la qualité de l'appareil (comme la mammographie), mais surtout à l'expérience de l'opérateur, le temps scopique étant essentiel.

L'échographie permet, outre le repérage, la mesure des lésions, la ponction ou la biopsie échoguidées.

Elle est particulièrement utile pour l'exploration des seins denses de la femme jeune (avant 25 ans).

Ses limites sont les microcalcifications et les seins graisseux (pour lesquels la mammographie est de toute façon l'examen de prédilection).

 

1. Protocole technique :

1) Lieu d'examen : salle de consultation.

- Un gel est appliqué directement sur la peau assurant le couplage entre le transducteur et le sein, condition nécessaire à la transmission des ultrasons. Le transducteur est déplacé par glissement sur la peau, balayant la région explorée.

L'examen proprement dit est une observation dynamique.

- La femme est allongée en décubitus dorsal, légèrement tournée du côté à examiner, le bras relevé derrière la tête pour bien dégager le quadrant supéro‑externe, le prolongement et le creux axillaires ainsi que le sillon sous‑mammaire.

- L'examen doit toujours être bilatéral et comparatif à l'aide d'une grande barrette de 7,5 MHz qu'accompagne une palpation soigneuse. On doit, au besoin, pouvoir coupler la palpation à l'examen échographique en passant le doigt sous le matériel d'interposition.

- Une anomalie échographique doit toujours être retrouvée sous deux incidences orthogonales, et l'étude dynamique de sa déformabilité ‑ en faisant varier la pression sur le transducteur ‑ doit toujours être recherchée de même que l'éventuel déplacement de la lésion par rapport aux tissus avoisinants.

- Difficulté : il n'existe aucun problème technique, mais des difficultés d'interprétation.

 

2) Matériel :

L'étude correcte du tissu mammaire impose l'emploi d'un échographe temps réel, avec une sonde de haute fréquence de 7,5 MHz au minimum, un champ d'entrée à la peau de plus de 3 cm, une profondeur d'exploration de plus de 4 cm, une résolution en contraste et une résolution spatiale satisfaisantes.

 

3) Balayage :

Il faut s'intéresser bien entendu en priorité à l'étude d'une éventuelle anomalie palpable, mais il ne faut pas négliger le balayage systématique de l'ensemble des deux seins.

Chaque quadrant doit être revu en pivotant le plan de coupe de 90° environ, afin d'examiner toute image pathologique sous deux incidences différentes, perpendiculaires et d'éliminer au besoin certaines fausses images d'absorption.

Il est intéressant de terminer l'examen par des plans de coupe récurrents, derrière le mamelon, qui peut masquer une lésion car il forme généralement une ombre acoustique intense, d'une part en raison de l'air qui est piégé entre la sonde et le sillon séparant le mamelon et l'aréole, d'autre part en raison d'un nombre important d'interfaces acoustiques liés à l'existence des différents canaux galactophoriques.

La région axillaire et la région sous claviculaire sont soigneusement explorées en recherchant des adénopathies satellites.

 

4) Documentation :

Les images les plus significatives doivent être reproduites sur film (ou papier), avec, dans toute la mesure du possible :

- l'identification et la date,

- le côté examiné,

- le quadrant ou rayon horaire (le plus simple, si disponible, est l'emploi du pictogramme avec indication du plan de coupe),

- une ou des mesures de la taille des anomalies observées.

Cette documentation précise est indispensable pour accompagner le compte‑rendu échographique et servir de référence lors d'un examen ultérieur.

 

2. Avantages de l'échographie :

- innocuité,

- différenciation du contenu solide ou liquide,

- répétitive sans danger,

- dirige la cytoponction,

- il n'existe aucune contre-indication, aucune préparation ou précaution.

Cet examen est parfaitement anodin, simple, sans incident ni complication.

 

3. Place de l'échographie :

- Chez la jeune fille ou la très jeune femme et devant un nodule ou une masse palpable, elle permet de confirmer le diagnostic de adénofibrome ou de kyste et d'en découvrir éventuellement d'autres. Elle peut aussi identifier la cause de certaines mastodynies et orienter ainsi la thérapeutique.

- Chez la femme enceinte ou allaitant, elle permet d'identifier la nature d'une masse palpable : adénofibrome en poussée évolutive, kyste sous tension, galactocèle simple ou compliqué.

- En période postopératoire immédiate, où le sein ne peut être comprimé, elle détecte facilement une complication : hématome, lymphocèle, abcès.

 

En complément de la mammographie, l'échographie peut s'avérer indispensable ou utile.

- Elle est indispensable en cas de discordance radio‑clinique : opacité mammographique suspecte occulte cliniquement ou, inversement, masse palpable sans traduction radiologique parce que développée dans un sein dense ou dans une zone d'accès mammographique difficile (régions internes ou externes très périphériques).

- Elle est utile en présence de prothèses mammaires tant pour déceler des anomalies de l'enveloppe prothétique elle‑même que pour détecter des lésions pouvant se situer dans le tissu conjonctivo‑glandulaire adjacent.

- Elle est utile également devant un sein inflammatoire pour aider à différencier les étiologies bénignes des étiologies malignes.

Dans tous ces cas, la ponction échoguidée, que ce soit à l'aiguille fine ou à microbiopsie, s'avère très utile pour orienter le diagnostic et la thérapeutique.

Il est démontré que l'échoguidage est nécessaire même pour la ponction des masses palpables en permettant d'orienter la pointe de l'aiguille vers les zones tissulaires, évitant ainsi les prélèvements infructueux dans les zones nécrotiques.

En revanche, l'échographie n'a pas sa place dans un dépistage systématique du cancer du sein que ce soit en dépistage de masse organisé ou en dépistage par prescription individuelle, sachant que, dans les seins graisseux, le risque de ne pas déceler une opacité nodulaire ou nodulo‑stellaire du fait d'un contraste sonore insuffisant est très élevé.

Ce risque est total en ce qui concerne l'identification des foyers isolés de microcalcifications même si quelques points de surbrillance ont parfois pu être mis en évidence avec des fréquences supérieures à 10 MHz.

 

4. Indications :

- présence d’un nodule évocateur d’un adénofibrome ou d’un kyste chez une jeune femme,

- en cas de seins denses (œdémateux, irradiés, grossesse, femmes jeunes, traitement hormonal substitutif de ménopause),

- présence d’une masse ou d’un nodule palpable en dehors du champ d'exploration mammographique (région para‑sternale, paroi thoracique, sillon sous‑mammaire, creux axillaire),

- lorsque la patiente porte des implants mammaires,

- surveillance des abcès, hématomes, lymphocèles, galactocèles ; l’échographie offre la possibilité d'une ponction guidée,

- surveillance des mastopathies bénignes dans le but d'espacer les mammographies,

- diagnostic d’un cancer du sein : ici l'échographie est complémentaire de la radiographie,

- surveillance d'un cancer traité : de sa cicatrice, des ganglions et la recherche des récidives locales profondes, intramusculaires, etc.

 

5. Séméiologie de base :

L'image échographique est la résultante de la réflexion et de l'absorption du faisceau d'ultrasons.
 

1) Description :

Dans la description des anomalies, il faut définir les différents éléments suivants :
 

a) L'aspect général du sein :

‑ sein adipeux d'aspect globalement hypoéchoène peu contrasté,

‑ sein fibreux ou fibro‑glandulaire globalement hyperéchogène et bien contrasté,

‑ sein différencié avec une proportion égale de tissu adipeux et fibro‑glandulaire.
 

b) La morphologie exacte de l'anomalie :

- La forme peut être :

. ronde (sphérique),

. arrondie,

. ovale,

. lobulée, de contour polycyclique,

. rubanée ou tubulée,

. irrégulière ou quelconque, quand elle ne correspond à aucun des types précédents.

- Le contour peut être net, flou, imprécis (le contour ne peut être précisé) ; régulier ou irrégulier.

- L'échostructure interne est définie par rapport au tissu qui prédomine dans le sein ou par rapport au tissu qui entoure l'anomalie décrite (adipeux ou fibro‑glandulaire). Les anomalies rencontrées peuvent être : anéchogènes, hypoéchogènes, isoéchogènes, ou hyperéchogènes. Les échos sont fins ou grossiers et la densité homogène ou hétérogène.

- Le faisceau transmis reflète le contenu de la lésion, il peut être interrompu (calcification), atténué, inchangé ou renforcé :

. plus l'atténuation est importante, plus la lésion est fibreuse,

. plus le faisceau est renforcé, plus la lésion est liquidienne ou cellulaire.

- Dans les kystes, on peut observer des éléments séméiologiques particuliers : cloison complète ou incomplète, végétation, paroi épaisse, sédiment déclive.
 

Au terme de cette description, on peut ranger l'anomalie dans une des catégories suivantes :

‑ nodule : formation circonscrite solide,

‑ masse : formation circonscrite solide de grande taille > 3 cm,

‑ plage : formation de type solide (échogène) dont les contours sont imprécis.

‑ kyste : formation circonscrite liquidienne (anéchogène).
 

c) La topographie de l'anomalie :

Elle est définie sur la patiente en décubitus dorsal, le bras du côté examiné relevé au‑dessus de la tête.

- Le côté : droit, gauche, bilatéral.

- La région : quadrant supéro‑externe, quadrant supéro‑interne, quadrant inféro‑externe, quadrant inféro‑interne, région rétro‑aréolaire, région axillaire, et région sous‑claviculaire.

- Quand les anomalies sont nombreuses sans topographie particulière, on peut parler d'anomalies dispersées.
 

d) Le nombre quand il y a plusieurs lésions.
 

e) Les dimensions de la lésion en millimètres en donnant si possible le plus grand diamètre de la lésion et son diamètre perpendiculaire en précisant éventuellement le plan de coupe (transversal, longitudinal).
 

f) Les signes associés :

- Rapports avec les tissus périphériques : refoulement des lobules adipeux, infiltration des tissus voisins, œdème : ce signe s'apprécie par comparaison avec le côté normal et se traduit par une augmentation d'échogénicité du tissu adipeux.

- Rapports cutanés (s'il y a poche à eau ou Reston seulement) : épaississement (la peau normale a une épaisseur de 0,5 à 2 mm) qui s'associe à une disparition de l'aspect normal fait de deux bandes échogènes situées de part et d'autre d'une bande hypoéchogène ; rétraction qui entraîne très souvent un cône d'ombre à cause de l'air piégé entre la sonde et la dépression cutanée.

- Rapports canalaires : on parle d'ectasie quand le diamètre galactophorique excède 3 mm dans la région rétro‑mamelonnaire et 2 mm pour les canaux de premier ordre situés de 1 à 6 cm en arrière du mamelon. Cette ectasie peut être diffuse ou segmentaire, régulière (de bords parallèles) ou irrégulière (moniliforme).

 

2) Interprétation :

a) L'anomalie est typiquement bénigne et l'on peut schématiquement décrire un syndrome bénin :

- forme ovale à grand axe horizontal parallèle aux téguments,

- bords nets avec un contour brillant et des ombres latérales,

- échostructure interne homogène, faite d'échos fins régulièrement répartis quand la lésion est tissulaire (type adénofibrome) ; anéchogène, vide d'échos (kyste) ; parfois hétérogène (abcès, hématome, phyllode, hamartome),

- atténuation faible ou absente sauf s'il existe des calcifications (kyste, adénofibrome),

- le renforcement postérieur est en faveur du caractère liquidien mais certaines tumeurs homogènes, très cellulaires peuvent également renforcer,

- le tissu fibroglandulaire de voisinage est respecté,

- la peau et le tissu adipeux de voisinage ne sont pas modifiés sauf en cas de pathologie inflammatoire,

- l'étude dynamique objective une compressibilité de cette formation avec redistribution homogène des échos et un déplacement harmonieux par rapport au tissu de voisinage.
 

b) L'anomalie est typiquement maligne :

- forme irrégulière, ni ronde, ni ovale, de grand axe vertical, perpendiculaire au plan cutané,

- contours flous, sans limites nettes, parfois contour irrégulier,

- échostructure hétérogène avec une répartition irrégulière des échos, souvent très hypoéchogène,

- atténuation postérieure marquée,

- comblement de l'espace graisseux antérieur,

- épaississement et rigidité de la peau,

- couronne échogène en périphérie de la lacune (stroma‑réaction périphérique),

- l'étude dynamique montre la fixité de cette image par rapport aux tissus voisins et son absence de déformabilité.
 

3) Commentaire :

Le commentaire résulte de la confrontation entre l'imagerie et la clinique. Il propose une conduite à tenir en particulier pour ce qui n'est ni normal, ni pathognomonique. Et l'on peut proposer :

‑ examen comparatif à 6 mois,

‑ exploration à poursuivre : ponction cytologique ou microbiopsie sous stéréotaxie ou sous échographie,

‑ exploration chirurgicale limitée,

- bilan et traitement en milieu spécialisé.

Au total, l'échographie est une méthode complémentaire de la mammographie ; elle ne doit pas être réalisée en dépistage systématique. Elle est peu performante dans les seins adipeux et dans l'étude des microcalcifications.

 

6. Affections bénignes : Cf chapitre spécial

 

7. Cancer du sein : Cf chapitre spécial

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 28/10/2019