Col utérin et échographie

Sous l’effet de l’imprégnation hormonale, le col utérin augmente de volume et s’allonge, gagnant 10 à 15 mm entre l’orifice interne et l’orifice externe.

Le col de multipare n’est pas plus court mais il est plus large et plus épais.

Le cylindre musculaire cervical contient le canal cervical qui est une cavité fusiforme, aplatie d’avant en arrière. Cette "lumière" est virtuelle car la cavité cervicale est remplie d’une muqueuse épaisse, présentant un système de gros plis transversaux ("arbre de vie") sécrétant la glaire ou bouchon muqueux.

 

1. Etude échographique du col utérin (et grossesse) :

L’étude échographique est surtout intéressante après 2 mois ½, quand le col a subi sa transformation gravidique.

Le col utérin peut être étudié par voie abdominale et par voie vaginale.

- La voie abdominale, avec une vessie un peu remplie, donne une bonne image globale en coupe sagittale et cet abord, moins agressif, ne doit pas être négligé.

Cependant une réplétion vésicale trop importante écrase le col, ce qui l'allonge faussement en remontant le niveau apparent de l’orifice interne.

Vessie vide, les contours sont moins précis, voire totalement invisibles. 
 

- La voie vaginale constitue donc la référence : l’extrémité de la sonde se place dans le cul de sac vaginal antérieur au contact du col puis se retire légèrement pour ne pas déformer le col  et recherche le plus grand axe passant par les deux orifices.

Echographiquement, le col forme un cylindre de même échogénicité que le myomètre, centré par le canal cervical dont la cavité est normalement virtuelle. Le myomètre cervical est habituellement homogène, on y retrouve rarement des kystes pendant la grossesse mais parfois des dilatations veineuses. Ce canal cervical contient une muqueuse plissée et une glaire peu abondante (bouchon muqueux) donnant une image cavitaire iso ou hyperéchogène de 5 à 10 mm d’épaisseur. L’aspect de la muqueuse endocervicale est très variable d’un col à l’autre et en fonction des réglages, sans signification particulière : le plissement muqueux est parfois visible.

. L’orifice interne se marque plus ou moins nettement par un petit entonnoir souvent bordé de petites "joues" faisant relief. Les membranes suivent le contour ou passent en pont au-dessus de l’orifice interne : elles sont souvent peu visibles car le faisceau ultrasonore les aborde tangentiellement.

. A l’extrémité inférieure, l’orifice externe est souvent moins bien dessiné, surtout chez la multipare où il est volontiers ouvert.
 

Les paramètres suivants peuvent être étudiés :

- la longueur du col : il s’agit de la longueur du canal cervical, mesurée entre l’orifice interne et l’orifice externe. Toute la difficulté est dans le repérage de ces deux orifices.

Il faut d’abord identifier le canal cervical pour bien aligner le plan de coupe. Le marqueur supérieur est placé au point le plus bas de l’orifice interne car on mesure la partie fermée du canal, c’est-à-dire la longueur "utile". Pour l’orifice externe, on marque de même le point le plus haut mais le repérage est souvent plus difficile. Plusieurs mesures sont recommandées et on retient la longueur la plus courte. Le col est parfois franchement coudé et on fera la mesure en deux fois, en additionnant les deux segments.

► La longueur moyenne du col est de 40 mm pour des grossesses normales, entre 12 et 34 semaines.

La longueur maximale est atteinte en milieu de grossesse et une légère décroissance s’amorce au troisième trimestre ;

- l’orifice interne : on mesure le diamètre interne antéropostérieur, normalement non mesurable. L’ouverture de l’orifice interne forme habituellement une image d’entonnoir plus ou moins large et profond. Un bombement ou "sacculation" des membranes dans l’orifice interne est parfois observé, s’accompagnant d’une diminution de la longueur apparente du canal cervical. A l’extrême, le col s’ouvre totalement et les membranes forment une poche en sablier descendant dans le vagin avec une évolution rapide vers la rupture des membranes ;

- le facteur dynamique : ni la longueur du col, ni l’orifice interne ne doivent normalement se modifier lors des variations du tonus utérin (contraction) ou lors de la pression sur le fond utérin ;

- les mesures des diamètres externes ou du volume du col n’ont pas fait la preuve d’une quelconque valeur prédictive ; il en va de même de l’angle cervico-isthmique, trop dépendant de la réplétion vésicale.

 

2. Technique de mesure en pratique :

La mesure de la longueur du col par échographie endovaginale est réalisée selon une technique standardisée :

- la vessie doit être vide pour éviter les erreurs liées à la réplétion vésicale (allongement du col et fermeture de l’orifice interne par compression vésicale).

- La sonde intravaginale à haute fréquence (5 à 7 Mhz) est amenée dans l’axe du vagin et rencontre la lèvre antérieure du col au niveau du cul-de-sac antérieur perpendiculairement à l’axe du canal cervical.

- On repère, en coupe sagittale (longitudinale), l’orifice interne, le canal cervical et l’orifice externe. On relâche ensuite la pression de la sonde jusqu’à ce que l’image s’estompe. Une pression douce est ensuite réappliquée pour recréer une image nette du col.

Cette méthode évite la pression excessive de la sonde sur le col qui modifierait  artificiellement sa mesure.

La longueur du col est mesurée de l’orifice interne fermé à l’orifice externe. Elle devrait être mesurée trois fois, et la mesure la plus courte devrait être enregistrée.

 

3. Mensurations col normal en cours de grossesse :

1) A 24 SA : 

40 ± 8 mm chez les nullipares  [ 32 – 48 mm ] ;

36 ± 8 mm chez les multipares  [ 28 – 44 mm ].


2) A 28 SA : 

33 ± 8 mm (nullipares-multipares)  [ 25 – 41 mm ].

L'orifice interne du col utérin est normalement perpendiculaire sur les membranes amniotiques (formant un "T"). Lorsqu'il y a protrusion de la poche des eaux dans le canal cervical à travers l'orifice interne du col : cet angle prend la forme de "Y" et parfois "V", voire "U"si la poche des eaux attend l'orifice externe du canal cervical.

Parfois la poche des eaux fait hernie dans le vagin, cela lui donne, par échographie l'aspect de sablier, de poire (piriforme) ou en bissac.

 

4. Intérêt de l'échographie :

L'intérêt de l'échographie du col utérin est reconnu surtout au cours de la grossesse, quand elle est réalisée entre 16 et 24 SA, où l'on peut voir apparaître progressivement les signes évocateurs de l'incompétence cervico-isthmique : 

- raccourcissement progressif de la longueur du col utérin,

- ouverture puis élargissement de l'orifice interne du col,

- protrusion (hernie) de la poche des eaux dans le canal cervical. 

L'ouverture de l'orifice interne du col utérin et la protrusion des membranes amniotiques dans le canal cervical donnent à ce dernier la forme d'entonnoir ou de bec.
(Dans les menaces avancées d'avortement tardif, la poche des eaux peut apparaître au niveau de l'orifice externe du col utérin ou carrément dans le vagin).

Dans 75 % des cas, ces modifications cervicales ne sont pas appréciables par le toucher vaginal. 

 

5. Quelques définitions :

Certains auteurs définissent échographiquement :

- L'incompétence cervico-isthmique par : longueur cervicale ≤ 25 mm entre 14 et 24 SA ; dans ces conditions, en moyenne le risque d'accouchement prématuré est multiplié par six.

- La menace d'accouchement prématuré : longueur cervicale ≤ 25 mm entre 24 et 36 SA et un utérus contractile.

 

6. Surveillance des femmes à haut risque :

Chez les femmes enceintes à haut risque d'avortement tardif ou d'accouchement prématuré : l'exploration échographique du col utérin peut être réalisée toutes les deux semaines, entre 16 et 24 SA.

Il s'agit en particulier :

- des grossesses multifœtales (les critères échographiques de l'incompétence cervicale s'observent généralement chez 1 % des grossesses monofœtales ; chez 6 % des grossesses gémellaires et 20 % des grossesses triples) ;

- antécédent d'avortement tardif dans un contexte clinique évocateur d’une incompétence cervico-isthmique ; 

- antécédent d'accouchement prématuré ;

- antécédent de chirurgie cervicale : conisation, amputation, dilatation mécanique chirurgicale ;

- malformation utérine.

 

 

 

 

Indications de l’échographie du col utérin

L’étude échographique du col utérin est proposée dans deux domaines voisins mais en fait assez différents :

- le diagnostic de la béance cervico-isthmique en début de grossesse et,

- l’appréciation du risque d’accouchement prématuré en 2ème moitié de grossesse.

 

1. Béance cervico-isthmique :

La béance cervico-isthmique, ou incompétence cervicale, a fait l’objet de bien des études assez décevantes (cliniques, hystérographiques et échographiques).

L’aspect morphologique et biométrique du col en début de grossesse est mal corrélé avec le risque d’une ouverture prématurée ultérieure et a fortiori avec le risque de mise en route prématurée du travail ou de RPM. Cela n’est pas vraiment étonnant car la qualité du verrou cervical dépend très peu de sa forme, mais plutôt de sa structure fibromusculaire...

Les rares indications de cerclage préventif reposent donc essentiellement sur les antécédents (avortements tardifs ou accouchements prématurés), accessoirement sur l’hystérographie prégravidique et le calibrage du col en début de grossesse. En revanche, une ouverture précoce de l’orifice interne, au 2ème trimestre, pourrait constituer une indication de cerclage curatif.

 

2. Évaluation du risque d’accouchement prématuré :

L’évaluation du risque d’accouchement prématuré constitue un enjeu clinique et économique important, un problème sérieux de santé publique.

Face à une MAP (contractions plus ou moins régulières et douloureuses avant 36 SA), on souhaite savoir quelles sont les MAP sévères qu’il faut hospitaliser (ce qui coûte cher) et traiter (ce qui n’est pas toujours sans risque pour la mère).

On admet habituellement que les modifications du col sont le meilleur critère de sévérité des contractions mais l’examen clinique du col (par le toucher vaginal) ne permet pas une évaluation satisfaisante : trop subjectif et non quantifiable, n’explorant que la partie basse intravaginale. Mais surtout ce toucher vaginal est potentiellement dangereux car il risque de provoquer des contractions ou des infections ascendantes. Il est même théoriquement contre-indiqué en cas de RPM (ou de suspicion). Dans ce dernier cas, l’évaluation échographique est certainement moins risquée car la longueur et l’orifice interne sont évalués de l’extérieur, sans que la sonde pénètre dans le canal cervical.
 

La mesure échographique de la longueur du col présente en revanche une bonne valeur prédictive. Dans l’idéal, cette mesure devrait précéder et éviter le toucher vaginal.

On retiendra pour l’essentiel :

- qu’un seuil de 30 mm a surtout une excellente valeur prédictive négative, c’est-à-dire que les grossesses dont la longueur de col est supérieure ont 90 % de chance de dépasser les 36 SA. Cette information est importante car elle permet d’éviter des hospitalisations et des traitements inutiles ;

- que le risque relatif de prématurité est multiplié par quatre en dessous de 30 mm et par dix en dessous 20 mm ;

- que le seuil d’intervention (hospitalisation, tocolyse, corticothérapie) est très variable selon les équipes mais qu’une valeur de 15 mm (ou 20 mm) semble raisonnablement prudente.

L’ouverture de l’orifice interne à plus de 5 mm ou la sacculation des membranes constituent un critère de sévérité et un facteur aggravant du raccourcissement du col. De même, les modifications spontanées ou provoquées (pression sur le fond utérin) de la longueur du col ou de l’orifice interne sont un élément péjoratif.

En dehors de la MAP, une étude systématique de la longueur du col pourrait faire partie de l’examen échographique du deuxième trimestre.

Après cerclage, l’échographie permet de surveiller la position du fil, le degré d’ouverture de l’orifice interne et la longueur utile du col.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 19/11/2019