Ascite fœtale (et anasarque)

L’ascite fœtale correspond à la présence de liquide dans la cavité péritonéale et peut s’inscrire dans un tableau d’anasarque fœtale.

L’anasarque fœtale est une pathologie sévère correspondant à un épanchement au niveau des tissus mous et des cavités séreuses.

 

1. Diagnostic positif :

- L’ascite fœtale est de diagnostic aisé en échographie de dépistage et correspond à la présence d’un épanchement liquidien intra-abdominal qui apparait anéchogène, cloisonné ou non.

A un stade débutant, elle se traduit échographiquement par un fin liseré anéchogène, sous-pariétal, entourant les différentes structures abdominales sur une coupe transversale de l’abdomen.

Au maximum l'épanchement remplit tout l'abdomen plaquant le tube digestif contre le rachis ; au sein de l'épanchement on ne voit que la veine ombilicale flottant dans l'ascite, et les ligaments suspenseurs du foie à ne pas interpréter comme une ascite cloisonnée.

- Lorsqu’une anasarque fœto-placentaire existe on retrouve un œdème sous-cutané diffus (épaisseur cutanée > 5 mm) associé à un épanchement liquidien d’au moins deux séreuses.

Le placenta est œdématié et augmenté de volume : cela se traduit échographiquement par un placenta homogène et hyperéchogène dont l’épaisseur est ≥ 4 cm au 2ème trimestre et 6 cm au 3ème trimestre.

Un œdème du cordon ombilical peut également être présent.

- L’ascite ou anasarque fœtale peuvent être associées à un hydramnios. Celui-ci est diagnostiqué par la mesure de la plus grande citerne qui est alors > 10 cm ou bien encore par le calcul de l’index de liquide amniotique qui doit être > 24 cm.

On s’attachera enfin à réaliser de manière soigneuse les biométries fœtales car on observe fréquemment, du fait de la présence d’ascite, une augmentation du périmètre abdominal qui devient alors > 90ème percentile. Cependant, il n’est pas rare non plus de constater à contrario un RCIU faisant partie intégrante du syndrome originel, ou d’apparition secondaire, témoignant alors d’une souffrance fœtale. L’observation d’un RCIU aggrave alors le pronostic fœtal.

 

2. Diagnostic différentiel :

Le diagnostic échographique d’ascite fœtale est relativement aisé, toutefois certaines images peuvent faire porter à tort le diagnostic d’ascite fœtale.

Il faudra donc distinguer :

- Devant une ascite libre : une formation liquidienne extra-péritonéale telle qu’une urétéro-hydronéphrose, ou plus rare, une tumeur rétropéritonéale liquidienne.

- Devant une ascite cloisonnée : un kyste ovarien, un kyste du mésentère ou encore une dilatation digestive.

- Autre diagnostique différentiel : la péritonite méconiale.

La péritonite méconiale est secondaire à une perforation d'une anse digestive. Son siège est fréquemment iléal et elle est toujours aseptique.

Elle peut survenir dès 19 SA mais le diagnostic n'est parfois fait qu'au stade séquellaire dans le 3ème trimestre.

Chronologiquement, elle se manifeste d'abord par une "ascite" strictement liquidienne, elle devient ensuite échogène, puis peut se cloisonner.

Elle peut enfin s'enkyster constituant un kyste à paroi épaisse, parfois calcifiée, dont le contenu est échogène. On peut retrouver des zones hyperéchogènes dans la cavité péritonéale en particulier autour du foie. Son pronostic dépend de la lésion causale.

 

3. Diagnostic étiologique :

Dans un deuxième temps, une échographie de contrôle est réalisée par un médecin référent. Celle-ci a plusieurs objectifs :
 

a) Diagnostique :

L’échographiste :

- confirme la présence d’ascite et évalue son abondance,

- recherche ensuite d’éventuelles malformations associées qui pourraient orienter vers une étiologie, et surtout une échographie cardiaque afin de rechercher des troubles du rythme et/ou des malformations cardiaques fœtales,

- calcule les vitesses cérébrales au niveau de l’artère cérébrale moyenne afin de dépister une éventuelle anémie qui pourrait être à l’origine de l’ascite.

Le diagnostic d’anémie fœtale est très fortement suspecté lorsque le pic de vitesse systolique au niveau de l’artère cérébrale moyenne est supérieur à 1,5 MoM. Une ponction de sang fœtal est alors indiquée afin de confirmer et déterminer la gravité de l’anémie.

 

b) Pronostique :

On recherche une éventuelle anasarque associée ou la présence d’une quantité de liquide amniotique anormale (hydramnios ou oligoamnios).

On réalise également des dopplers ombilical et veineux au niveau du canal d’Arantius afin d’évaluer la tolérance fœtale.

 

 

 

 

 

CAT devant une anasarque fœto-placentaire découverte fortuitement :

 

Un bilan complet doit être effectué, comprenant :

- une recherche d’alloimmunisation érythrocytaire,

- une échographie fœtale à la recherche de malformations,

- les sérologies : parvovirus B19 +++, CMV, toxoplasmose, rubéole, syphilis, herpès, varicelle,

- un caryotype fœtal (amniocentèse),

- et une recherche virale directe du parvovirus dans le liquide amniotique ou le sang du cordon (PCR).

 

Cependant la prise en charge d’une anasarque fœto-placentaire est une situation d’urgence et les résultats des analyses pratiquées sur le liquide amniotique n’auront qu’un intérêt rétrospectif.

L’urgence consiste donc à classer l’anasarque dans le cadre nosologique adéquat des anémies fœtales qui sont accessibles à un traitement intra-utérin :

- Un Doppler visant à mesurer le pic de vitesse systolique dans l'artère cérébrale moyenne devrait être effectué après 18 SA chez tous les fœtus hydropiques afin d’évaluer le risque d'anémie fœtale ; cette évaluation indirecte du taux d’hémoglobine fœtale permet d’orienter vers une ponction de sang fœtale dite "armée" (c’est-à-dire dans des conditions permettant la réalisation d’une exsanguino-transfusion),

- la ponction du sang fœtal permet de doser l'hémoglobine et, si l'anémie fœtale est sévère (Hb < 8 g/dl), de réaliser dans le même temps une transfusion sanguine in utero. La guérison est obtenue par ce traitement dans 75 % des cas.

L'échographie permettra par la suite de surveiller la vitalité fœtale et l'évolution de l'anasarque.

 

Nb : Selon l'origine ethnique particulière (Asie du SE), l'alpha-thalassémie devrait être recherchée dans tous les cas d'anasarque fœtoplacentaire inexpliquée.

Toutes les patientes qui présentent une anasarque fœtoplacentaire inexpliquée devraient être dirigées vers des services de génétique médicale lorsque cela est possible.

Une évaluation postnatale exhaustive de tout nouveau-né atteint d'anasarque non immune inexpliquée devrait être réalisée par un médecin généticien.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 28/04/2020