Echo du 2ème/3ème trimestre : protocole

 

 

 

Date : ........................................

 

Echographe type : ........................................
 

Mis en service le : ........................................

Echographie obstétricale 2ème- 3ème trimestre

 

Nom : ………………..........……..  Nom de jeune fille : ………………..........……..  

 

Prénom : ……..................................…………….   Age : ………..  ans

 

DDR : ......../........./.........   soit aménorrhée de : .........SA et ........ jours

 

Conditions de l’examen :            bonnes         moyennes          mauvaises

 

 

VITALITE :

 

Activité cardiaque : ............................. Mouvements actifs : ................................. Mouvements respiratoires : .............................

 

Doppler ombilical (IR) : ......................   Doppler cérébral (IR) : ........................... Index IRc/IRo : ........... soit : ..........................

 

PRESENTATION :         Céphalique          transeverse          siège          Position du dos : ...................................

 

BIOMETRIE : 

 

BIP : ................................. mm, soit : ........................ SA ............. jours

 

Circ. céphal. :  ................. mm, soit : ........................ SA ............. jours       Poids fœtal estimé : ........................ gr

 

Circ. abdo. : .................... mm, soit : ........................SA ............. jours

 

Fémur : ........................... mm, soit : ........................SA ............. jours

 

ANATOMIE : (vue ce jour en fonction du terme et de la position fœtale)

  

Contours céphaliques : ............................. Face (lèvre sup) : .........................  Ventricules latéraux : ........................................

 

Ligne médiane : ...........................Cavum septum pellucidum : ................................. Carrefours ventriculaires : ......................

 

Fosse postérieure : ...................... Cervelet : ....................... Rachis : ....................... Revètement cutané post : .......................

 

Membres (3 segments) :  Sup : ................................. Inf : ................................ Main ouverte : ......................................

 

Cœur (4 cavités équilibrées) : ..........................  Gros vaisseaux : ....................................

 

Diaphragme : ............................. Poumons : ............................. Estomac : ............................

 

Ceinture abdominale : .......................................... Intestins : .................................................

 

Vessie : ....................................... Rein droit : ............................... Rein gauche : ..............................

 

ANNEXES :

 

Liquide amniotique : ..................................................................... Cordon ombilical : .........................................

 

Placenta : Localisation : ........................................................................... Grade : .............................................

 

DOPPLER UTERIN : 

 

A droite (IR) : ................................Notch........  A gauche (IR) : ................................Notch........

 

CONCLUSION :  ...........................................................................................................................................................

                        

                                  ⇒ DDR corrigée : .........................................................................................................................

 

 

Date prévue de l'accouchement : ............................................................. 

 

 

                                                                                                                                                                                                    Signature :                     

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 28/09/2019