Etude morphologique précoce

L’échographie du premier trimestre de la grossesse a évolué depuis de nombreuses années, passant d’un examen simple et rapide pour dater et vérifier l’évolutivité de la grossesse à une véritable approche morphologique embryonnaire.

Elle permet le diagnostic précoce de nombreuses malformations et la recherche du signe d’appel majeur d’anomalie chromosomique qu’est la clarté nucale.

L'étude morphologique précoce s'est développée grâce aux progrès technologiques (apport de la voie vaginale, sondes à haute fréquence, appareillage échographique performant).

Ainsi, la date de la première échographie obstétricale, autrefois souhaitée vers 8-10 SA, a été repoussée entre 11 et 13 SA.


Cependant, dans un but didactique, il convient de distinguer deux périodes : avant et après 11 SA :

- avant 11 SA : l’échographie permet de répondre rapidement aux interrogations du clinicien : affirmer la grossesse et sa localisation intra-utérine, définir la date de conception, confirmer son évolutivité, diagnostiquer les grossesses multiples. En pratique courante, cette échographie précoce ne se justifie pas en dehors d’événements cliniques (métrorragies, douleurs) ou d’antécédents particuliers (avortement précoce, GEU, aide médicale à la procréation (AMP)...) ;

- après 11 SA : les conditions d’examens sont plus favorables pour satisfaire aux exigences actuelles. En effet, à cet âge de grossesse, l’analyse anatomique de l’embryon est meilleure, une datation correcte de la grossesse reste possible, et la mesure de la clarté nucale est encore significative.

C'est précisément cette période après 11 SA qui nous intéresse pour faire l'étude morphologique.

 

Les buts principaux de cette étude morphologique sont de mesurer la clarté nucale, élément important du dépistage des anomalies chromosomiques, et d’effectuer une première approche morphologique de l’embryon.

 

1. Clarté nucale : Cf chapitre spécial

 

2. Première approche morphologique :

L’anatomie de l’embryon commence à être correctement étudiée dès 12 SA et encore mieux à 13 SA sous réserve de bénéficier d’un matériel correct (sonde de haute fréquence) et de disposer de temps, ce qui permettra à l’embryon, en bougeant, de dégager certaines régions non visibles au début de l’examen.

La voie vaginale améliore la qualité de l’image mais ne permet pas toujours une étude complète. L’association voie vaginale-voie abdominale peut être nécessaire.

La liste des malformations dépistées au premier trimestre de grossesse augmente sans cesse.

L’échec du dépistage des anomalies vient de la petite taille de certaines d’entre elles (dysraphie spinale par exemple), d’un certain nombre de cardiopathies (malpositions des gros vaisseaux), d’anomalies de la face et naturellement d’anomalies d’apparition plus tardive (ventriculomégalie, hydronéphrose...), ou de structure en voie de formation (corps calleux).

Il faut se méfier aussi du diagnostic trop précoce d’anomalie : la fosse postérieure est mal vue à cet âge, les reins sont volontiers échogènes, certaines mégavessies peuvent être transitoires, les ventricules latéraux sont larges...

Pour certains auteurs, 78 % des malformations diagnostiquées en période anténatale le sont au premier trimestre, la combinaison premier et deuxième trimestres permettant 82 % de diagnostic.

 

1) Pôle céphalique :

Chez le fœtus normal, l'ossification de la voute crânienne est visible à partir de 10 SA et vers 11 SA, il existe une hyperéchogénicité du crâne par rapport au tissu cérébral sous jacent.

On peut donc voir et analyser les contours céphaliques, la symétrie de part et d’autre de la scissure interhémisphérique, les deux ventricules latéraux de grande taille contenant les plexus choroïdes très échogènes parfois hétérogènes qui occupent une grande partie de la boite crânienne et présentent une structure en ailes de papillon, les thalamus, les cavités orbitaires, l’ébauche du profil, l’ossification maxillaire et nasale, l’alignement régulier des vertèbres, la régularité du revêtement cutané en regard des vertèbres.

Le parenchyme cérébral est limité à une mince bande hypoéchogène en périphérie.

Jusqu’à 13 SA, la fosse postérieure ne peut pas être étudiée de façon satisfaisante ; en effet, l’échogénicité du cervelet est faible, ce qui rend sa mesure et son étude difficiles.

On mesure le diamètre bipariétal et/ou la circonférence céphalique sur une coupe transversale.

Nb : Même si une bonne coupe de profil est le plus souvent facile à obtenir, la face est difficile à évaluer lors de l'examen morphologique de 12 SA.

 

2) Appareil digestif et paroi abdominale :

L'estomac est visible à partir de 8-9 SA et dans pratiquement tous les cas à 12-13 SA.

Chez l'embryon, l'anse intestinale primitive se développe dans l'origine du cordon, en dehors de la cavité abdominale, puis réintègre l'abdomen.

A 8-10 SA, tous les fœtus présentent un "hernie ombilicale" physiologique visualisée comme une masse hyperéchogène au niveau de la base du cordon ombilical. La réintégration dans la cavité abdominale survient à 10-12 SA, elle est achevée à 11 SA et 5 jours.

Il faut également noter que l'intestin fœtal a un aspect échogène jusqu'à 20 SA. Le diagnostic de grêle hyperéchogène devra donc être très prudent avant ce terme.

 

3) Appareil urinaire :

Les reins et les surrénales peuvent être vus dès 9 SA et dans la majorité des cas à 12 SA.

L'échogénicité rénale est élevée à 9 SA mais décroît avec l'age gestationnel. 

Les surrénales apparaisent comme des structures hypoéchogènes avec un cortex plus échogène.

La vessie peut être vue dans environ 50 % des cas à 10 SA, 80 % des cas à 11 SA, 90 % des cas à 12 SA et dans tous les cas à 13 SA. La mesure maximale à ce terme est de 7 mm.

Elle n’est pas toujours visible d’emblée mais doit néanmoins être recherchée car sa présence témoigne de l’existence d’un appareil urinaire.

Contrairement au deuxième trimestre, la quantité de liquide amniotique ne traduit pas la diurèse fœtale.
 

4) Membres supérieurs, inférieurs, mains et pieds :

Les ébauches de membre peuvent être visibles à partir de 8 SA,

- les fémurs et humérus à partir de 9 SA,

- tibia-péroné, radius cubitus à partir de 10 SA,

- les doigts des mains et des pieds à partir de 11 SA ;

- tous les os longs sont discernables à partir de 11 SA.

Tous les os longs ont sensiblement la même longueur et mesurent environ 6 mm à 11 SA et 13 mm à 14 SA.
 

C’est au premier trimestre de grossesse que l’étude des segments de membres est la plus facile.

Il est en effet possible de voir sur une même coupe transversale thoracique les membres supérieurs fléchis.

Avec un peu de patience, les membres inférieurs en extension sont analysés.

Les pieds sont normalement en léger varus.

L’ouverture des mains est fréquemment notée. Les doigts sont vus écartés et la mobilité des articulations nette.

Il existe des courbes de croissance osseuse pour le premier trimestre. C’est essentiellement la diaphyse fémorale qui est mesurée. Cette mesure n’est pas toujours précise et ne peut être significative avant 12 SA. Il faut une différence sensible par rapport à la normale pour s’inquiéter. En cas de doute et avant de conclure, un contrôle s’impose toujours.

 

5) Annexes fœtales :

Les trois vaisseaux du cordon sont le plus souvent visibles à 12 SA.

L'accolement amnio-chorial a lieu habituellement à 12-13 SA. Une absence d'accolement après 14 SA persisterait dans 12 % des cas et pourrait constituer un facteur de risque d'anomalie fœtale.

 

3. Conclusion :

Les connaissances théoriques et la technologie actuelle nous permettent de réaliser un examen échographique performant à 12 SA.

Tout échographiste doit actuellement être capable de fournir à partir de cet examen un certain nombre d'informations minimales de diagnostic et de dépistage.

Il est cependant indispensable d'acquérir une formation spécifique et une habitude pour que cet examen soit pratiqué dans des conditions optimales.

Il est également indispensable de garder une grande prudence, comme pour tout examen échographique obstétrical, sur ce qu'il est "possible et nécessaire" de voir en morphologie fœtale précoce ; la sensibilité et la spécificité de cet examen dans le diagnostic des malformations fœtales n'étant pas encore correctement évaluées.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 17/05/2020