Grossesse spontanée

1. Avant 5 semaines d'aménorrhée :

Le premier signe échographique de la grossesse est la visualisation d'un sac ovulaire (ou sac gestationnel).

- Ce sac sera visible dès 4 semaines et 4 jours (18 jours de grossesse) ; il mesure alors 2 à 3 mm.

L'utilisation de la voie endovaginale est souvent nécessaire pour le voir : le sac ovulaire se traduit par une petite tâche noire (formation anéchogène), arrondie, de 2 à 3 mm de diamètre, sans couronne échogène, légèrement excentrée par rapport à la ligne échogène et épaisse formée par l’accolement des deux berges endométriales.

- L'utérus présente toujours une ligne de vacuité nette.

- La muqueuse utérine est épaissie (plus de 8 mm) et hyperéchogène.

Ce sac gestationnel doit être différencié d’un kyste ou pseudokyste résultant d’une dystrophie de l’endomètre spontanée ou induite par certains traitements (Nolvadex ®).

Cette sémiologie fine, obtenue par un échographiste compétent, n'a d'intérêt que chez les femmes à haut risque de GEU.

Le taux de ß-hCG plasmatique est alors de 800 à 1.000 mUI/ml.

Le corps jaune de grossesse peut être volumineux, kystique, d’échostructure variable, anéchogène, hypoéchogène, trabéculé (hémorragie intrakystique), ou isoéchogène au parenchyme ovarien. 

● Avant l'apparition du sac ovulaire, et en l’absence d’un dosage hormonal positif, l’existence d’une grossesse (quelle que soit sa localisation) pourrait être évoquée devant la présence d’un endomètre épaissi (décidualisé) associé à un kyste ovarien (corps jaune). L’épaisseur de l’endomètre échogène dépasse 10-15 mm.

 

2. A 5 semaines d'aménorrhée :

1) Sac ovulaire : 

A 5 SA (21 jours de grossesse) : le sac gestationnel apparaît sous forme d'une image sphérique, anéchogène, tendue, de 10 mm de diamètre.

Il est alors accessible à l’échographie par voie sus-pubienne sur un utérus en antéversion.

Il est excentré par rapport à la cavité utérine formée par l’accolement des deux berges de l’endomètre, accolement parfois incomplet donnant un aspect triangulaire (triangle de Nyberg).

La couronne trophoblastique est épaisse, échogène et homogène.

⇒ le sac est donc entouré des caduques pariétale et ovulaire (trophoblaste) formant deux couronnes hyperéchogènes séparées par un espace hypoéchogène correspondant à la cavité utérine. L’embryon n’est pas encore visible. 

A cette date, la vésicule ombilicale (vésicule vitelline secondaire) est parfois identifiée sous la forme d’une structure arrondie de 3 mm au sein du sac gestationnel ; sa présence permet d’affirmer l’existence d’un embryon, même si celui-ci n’est pas toujours vu en raison de sa petite taille.

Ce signe de double paroi et la visualisation de la vésicule vitelline permettent d'affirmer le diagnostic de grossesse intra-utérine, éliminant ainsi un pseudo-sac gestationnel.

Le seuil actuel de mise en évidence d'un sac ovulaire intra-utérin par l’échographie traditionnelle est de 5 SA révolues soit, pour une femme ovulant normalement, une semaine de retard de règles. Cette échographie ne remplace donc pas un test de grossesse sur le plan précocité du diagnostic. En effet, le dosage plasmatique des HCG ou les tests urinaires sensibles à 100 mUI sont déjà positifs à ce terme.


Pour affirmer qu'il s'agit d'un sac ovulaire et éviter de porter à tort un diagnostic de GEU, on s'appuie sur deux critères :

- la présence d’une zone échogène occupant toute la cavité utérine et correspondant aux caduques, c'est-à-dire à l'hyperplasie gravidique de l'endomètre,

- l'existence, au sein des caduques, d'une couronne trophoblastique beaucoup plus échogène, mesurant au moins 5 mm d'épaisseur cernant une image liquidienne.

La ligne de vacuité est souvent présente jusqu'à 6 SA.

 

2) Critères d'évolutivité :

- Le lieu d'implantation de l’œuf a une valeur pronostique : nidée près d'une corne utérine (grossesse angulaire) ou implantée bas dans la région sus-isthmique, la grossesse est un peu plus menacée de fausse couche qu'en implantation corporéale ou fundique mais elle n'est pas synonyme d'avortement.

- Ses dimensions.

- Sa forme générale sur les coupes est classiquement circulaire, mais parfois ovoïde car aplatie par une vessie trop remplie sans que cette déformation ait un caractère pronostique péjoratif.

- Ses contours sont parfaitement réguliers et harmonieux.

- La seule façon de juger à cette période de l'évolutivité de cette grossesse est d'observer une croissance nette de son volume avec un recul minimum de 3 jours.
 

NB  : La visualisation de la vésicule vitelline est un élément essentiel pour affirmer le caractère ovulaire de l'image et l'évolutivité de la grossesse.

La vésicule vitelline est toujours visible à 5 semaines et 5 jours par voie endovaginale. Par voie abdominale, elle est toujours visible à 7 semaines (le sac ovulaire mesure en moyenne 24 mm). Le diamètre de la vésicule vitelline augmente de 5 à 10 semaines pour atteindre 5 à 6 mm. 

 

3) Diagnostics différentiels : 

Ils correspondent essentiellement aux images de pseudo-sacs ovulaires.

La coexistence d'une image de sac ovulaire et d'une ligne de vacuité en regard est un argument de plus pour affirmer qu'il s'agit bien d'un œuf intra-utérin.

 

3. A 5,5 semaines d'aménorrhée :

L’embryon est visible contre la paroi du sac gestationnel, près de la vésicule vitelline. Il est échogène et mesure 2 mm.

Dès cette période et sous réserve de disposer d’un appareil performant, les premiers battements cardiaques (tube cardiaque primitif) sont observés ; ils sont compris entre 60 et 90 bpm.

 

4. A 6 semaines d'aménorrhée :

Même aspect du sac ovulaire (16 mm de diamètre), mais l’embryon qui mesure 5 mm commence à être visualisé sous forme d’une image hyperéchogène située au point déclive du sac ovulaire plaquée contre la paroi du sac sans mouvement spontané.

L'activité cardiaque doit être systématiquement vue dès que l'embryon mesure 5 mm (6 SA) (en effet, les ne peuvent être enregistrés qu'entre la 6ème et la 7ème SA).

Il est déconseillé, à ce stade, d'utiliser le doppler pour entendre l'activité cardiaque embryonnaire en raison d'effet délétère possible sur la formation du cœur.

A partir de cette période, sa croissance est dominée par deux caractéristiques : le développement plus important du pôle céphalique et l’enroulement sur lui-même de l’embryon dans le sens de la longueur.

 

5. A 6,5 semaines d'aménorrhée :

1) Sac ovulaire :

Il augmente de volume, son diamètre moyen se situant à 20 mm.

Le sac ovulaire est rond jusqu'à la 7ème SA puis devient ovalaire à partir de la 8ème SA et s'agrandit progressivement pour occuper toute la cavité utérine vers la 12ème SA.

Divers paramètres permettent d'étudier la croissance du sac gestationnel.

La mesure du diamètre moyen du sac gestationnel est la plus utilisée. La croissance normale du diamètre moyen du sac gestationnel est de 6 mm par semaine entre la 5ème et la 12ème SA, passant de 2 cm à la 6ème semaine à 6 cm à la 12ème semaine.

Pour la majorité des auteurs, la mesure du diamètre moyen du sac gestationnel permet d'apprécier l'âge de la grossesse à ± 1 semaine.

 

2) Trophoblaste :

Il est nettement visible en périphérie.

 

3) Embryon :

Il devient visible sous la forme d'un petit écho linéaire de 5 à 8 mm de long, que l'on recherche du côté de la vésicule vitelline plus facile à repérer.

En effet, l'embryon peut être mis en évidence en échographie dès 6 SA et demi sous la forme d'échos denses à l'intérieur du sac gestationnel.

La sonde vaginale permet une mise en évidence plus précoce dès 6 SA.

On mesure la plus grande longueur de l’embryon ou longueur crânio-caudale (tête-fesse).

La croissance embryonnaire est rapide et constante. La longueur crânio-caudale augmente exponentiellement de 10 mm à 56 mm entre la 7ème et la 12ème SA.

Il est important de ne pas inclure dans la mesure la vésicule vitelline.

D'autre part, lorsque l'âge gestationnel augmente, le fœtus s'incurve et les mesures linéaires ne sont plus exactes; aussi il est de règle de renoncer à cette mesure après la fin de la 11ème SA.

L'intérêt de la mesure de la longueur crânio-caudale réside dans la détermination de l'âge gestationnel.

Une seule mesure de la longueur céphalo-caudale fournit le diagnostic de l'âge gestationnel à ± 4,7 jours. Avec trois mesures, la précision est de ± 3 jours avec une probabilité d'erreur inférieure à 5 %.

 

4) Activité cardiaque embryonnaire :

L'activité du cœur embryonnaire débute environ 21 jours après la fécondation, soit à la fin de la 5ème SA, mais les premiers battements du tube cardiaque primitif ne peuvent être enregistrés qu'entre la 6ème et la 7ème SA.

La fréquence cardiaque de base augmente progressivement de 123 battements/minute à la 7ème semaine à 177 battements/minute à la 9ème semaine, puis chute pour se stabiliser aux environs de 147 battements/minute vers 11 SA.

 

6. De 7 à 14 semaines d'aménorrhée :

1) Sac ovulaire :

Il grandit mais sa mesure n'a plus grand intérêt sauf en cas de pathologie, car :

- sa déformation fréquente par aplatissement lui donne un aspect ovoïde asymétrique ou en bi-sac, non mesurable,

- ses contours festonnés ne sont pas de pronostic péjoratif si l'activité cardiaque embryonnaire est présente,

- la précision du terme, à une semaine près, est inférieure à celle obtenue par la mesure de la longueur embryonnaire.

 

2) Trophoblaste périphérique :

Echogène, il est régulier et homogène.

Sa croissance est rapide et harmonieuse sur toute la périphérie du sac gestationnel jusqu’à 7 SA.

Son aspect se modifie ensuite avec un épaississement localisé préfigurant la zone d’insertion placentaire ultérieure bien visible dès 10 SA alors que le reste de la couronne trophoblastique cesse de croître puis régresse.

Le repérage du trophoblaste est utile pour effectuer un prélèvement de villosités choriales sous contrôle échographique, entre 9 et 12 SA (en vue d'une étude chromosomique ou biologique).

 

3) Longueur de l'embryon : 

- A 7 SA l'embryon est de forme allongée en bâtonnet ; il mesure 10 mm.

L'une des extrémités, correspondant au pôle céphalique, devient sphérique à 8 SA.

La longueur de l'embryon, longueur cranio-caudale ou tête-tronc, correspond à la plus grande dimension de la masse embryonnaire à l'exclusion des membres. Cette mesure est la plus précise pour déterminer le terme de la grossesse à ± 3 jours. La rapidité de croissance de cette mesure explique sa précision. Une grossière erreur de mesure de 0,5 cm n'entraîne sur le terme qu'une erreur de 3 jours entre 11 et 13 semaines.

Cette longueur est obtenue facilement avec un appareil dynamique même en cas de mouvements embryonnaires fréquents. Il est alors préférable de la mesurer lors d'un mouvement d'extension.

Ce n'est qu'à partir de 12 SA que l'on peut confirmer le terme par la mesure simultanée du diamètre céphalique bipariétal.
 

Les erreurs de mesure possibles sont les suivantes :

• avant 7,5 SA, la longueur embryonnaire peut être surestimée par la mesure simultanée de l'embryon et de sa vésicule vitelline très proche (erreur faible de 5 mm),

• sous-estimation de l'âge embryonnaire, la coupe ne passant pas par la longueur maximale de l'embryon,

• sous-estimation en cas d'anencéphalie, d'où l'intérêt de bien observer dès 8 SA le renflement céphalique ; en cas de doute, un contrôle à 12 SA permet d'affirmer ce diagnostic.
 

- A 8 SA : l’embryon mesure 16 mm ; dans le pôle céphalique on note une formation anéchogène, arrondie correspondant aux cavités issues du prosencéphale : diencéphale et vésicules télencéphaliques. Des mouvements globaux commencent à se voir.

- A 8 SA et demie : une autre cavité arrondie et anéchogène de 2 à 3 mm peut être individualisée à la partie postérieure du pôle céphalique. Elle correspond à la fosse rhombencéphalique, futur IVème ventricule. Cette lacune, comblée par le cervelet, disparaît dès 9 SA.

- Entre 8 et 9 SA : on commence à distinguer les bourgeons des membres, les membres supérieurs s’individualisant 3 jours plus tôt que les membres inférieurs.

- A 9-10 SA : l’embryon mesure de 23 à 32 mm. Des coupes transversales du pôle céphalique montrent des ventricules latéraux de grande taille, séparés par la fissure interhémisphérique, occupés presque totalement par les plexus choroïdes. L’ossification membraneuse est visible. Des mouvements plus élaborés sont notés.
 

4) Morphologie de l'embryon (A 9 SA, l'embryon deviendra fœtus +++) :

- Le pôle céphalique se présente sous la forme d'une sphère moins échogène que le reste du corps dès 8 SA. Un écho médian linéaire correspondant au sillon inter-hémisphérique peut se voir très précocement mais une mesure correcte du diamètre bipariétal n'est envisageable que vers 11 semaines.

- L'estomac et la vessie du fœtus ne sont visibles en réplétion qu'à partir de 12 SA, rarement plus tôt.

- Le canal rachidien est visible dès 11 SA.

- Les membres sont discernés dès 9 SA sous la forme de petits échos linéaires mais leur segmentation n'est décelée que vers 11 SA. Certains auteurs proposent dès ce terme la mesure du fémur mais elle est encore très aléatoire.

- Le cordon peut être vu à partir de 8 SA. Il est court et épais, puis il s’allonge et commence à se spiraler.

Son insertion sur le trophoblaste peut être appréciée dès 10 SA permettant de suspecter précocement une insertion vélamenteuse pouvant être responsable de défaut de croissance ultérieur.

La présence à la base du cordon d’anses intestinales (hernie ombilicale) est à considérer comme physiologique jusqu'à 12 SA.
 

5) Annexes embryonnaires :

- La vésicule vitelline :

Elle apparaît sous la forme d'une image anéchogène, arrondie, finement cerclée, se situant par rapport à l’embryon soit latéralement, soit dans son prolongement. 

Elle est visible de la 5ème à la 10ème SA dans environ 80 % des cas au cours des grossesses normales ; elle est moins souvent observée entre 10 et 12 SA.

Elle est reliée à l'embryon par un fin pédicule correspondant au canal vitellin et est localisée dans le cœlome extraembryonnaire.

Sa paroi peut être fine, à la limite de la visibilité ou à l’opposé, très échogène sans signification pathologique.

Ses dimensions varient peu (environ 5 mm), mais elle devient de plus en plus excentrée et finit par disparaître (vers 12 SA) en se confondant avec le futur placenta.

- L'amnios :

Il est séparé du chorion par le cœlome extra-embryonnaire et peut donner l'impression d'une membrane doublant la paroi embryonnaire, créant un faux épaississement de la peau du cou ou du dos. Il ne faut pas confondre le cœlome externe avec un second sac ovulaire, ni avec une pathologie embryonnaire de type méningocèle ou hygroma kystique.   

L'augmentation progressive du volume de la cavité amniotique va combler le sac gestationnel et refouler le cœlome extra embryonnaire ; celui-ci ne sera plus visible à partir de 13 SA. Sa persistance après 14 SA doit être considéré comme anormal.
 

6) Critères de vitalité embryonnaire :

L'échographie est le seul examen qui apprécie directement la vitalité de l'embryon avant la 10ème SA (par l'activité cardiaque ou/et les mouvements embryonnaires):

- L'activité du cœur embryonnaire débute environ 21 jours après la fécondation, soit à la fin de la 5ème SA, mais les premiers battements du tube cardiaque primitif ne peuvent être enregistrés qu'entre la 6ème et la 7ème SA.

Les battements cardiaques sont retrouvés dans tous les cas dès 7 SA mais leur fréquence dépend du terme, variant entre 120 et 180 battements par minute (puis ils se stabilisent aux environs de 147 batt/mn vers 11 SA).

- Les mouvements embryonnaires apparaissent dès 8-9 SA ; certains mobilisent tout le corps embryonnaire, (mouvements impulsifs, puissants, rapides, de courte durée), d'autres ne touchent que des segments des membres. Ils peuvent être rapides ou lents.

Une analyse qualitative des mouvements fœtaux de la 7ème à la 13ème semaine est rapportée par Boog.

En l'absence de mouvements spontanés, un essai de réveil de l'embryon par stimulation manuelle abdominale est indiqué.
 

7) Clarté nucale : Cf chapitre spécial

 

8) Corps jaune gravidique : 

Il peut se présenter sous la forme d'un petit kyste hypoéchogène ou d'un kyste plus volumineux, le plus souvent totalement anéchogène. Il disparaît spontanément vers 3 mois de grossesse. Sa forme hémorragique est identique à celle du corps jaune non gravidique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aucune note. Soyez le premier à attribuer une note !

Date de dernière mise à jour : 17/05/2020