Grossesse spontanée

1. Avant 5 semaines d'aménorrhée :

Le premier signe échographique d'une grossesse est la visualisation d'un sac ovulaire.

Il est visible entre 4 semaines et 1 jour et 4 semaines et 3 jours ; il mesure alors 2 à 3 mm.

L'utilisation de la voie endovaginale est souvent nécessaire pour le voir : le sac ovulaire a l'aspect d'une petite tache noire, excentrée par rapport à la cavité utérine, correspondant à la cavité chorionique entourée d'une couronne d'échogénéicité forte : le trophoblaste.

- L'utérus présente toujours une ligne de vacuité nette.

- La muqueuse utérine est épaissie (plus de 8 mm) et hyperéchogène.

Cette sémiologie fine, obtenue par un échographiste compétent, n'a d'intérêt que chez les femmes à haut risque de GEU.

 

2. A 5 semaines d'aménorrhée :

1) Sac ovulaire : 

A 5 SA, le sac gestationnel apparaît sous la forme d'une image sphérique, anéchogène, tendue, de 10 mm de diamètre, entourée des caduques pariétale et ovulaire (trophoblaste) formant deux couronnes hyperéchogènes séparées par un espace hypoéchogène correspondant à la cavité utérine ; l’embryon n’est pas encore visible. 

A cette date, la vésicule vitelline est parfois mise en évidence à l'intérieur du sac gestationnel.

Ce signe de double paroi et la visualisation de la vésicule vitelline permettent d'affirmer le diagnostic de grossesse intra-utérine, éliminant ainsi un pseudo-sac gestationnel.

Le seuil actuel de mise en évidence d'un sac ovulaire intra-utérin par l’échographie traditionnelle est de 5 SA révolues soit, pour une femme ovulant normalement, une semaine de retard de règles. Cette échographie ne remplace donc pas un test de grossesse sur le plan précocité du diagnostic. En effet, le dosage plasmatique des HCG ou les tests urinaires sensibles à 100 mUI sont déjà positifs à ce terme.

 

Pour affirmer qu'il s'agit d'un sac ovulaire et éviter de porter à tort un diagnostic de grossesse intra-utérine, on s'appuie sur deux critères :

- la présence d’une zone échogène occupant toute la cavité utérine et correspondant aux caduques, c'est-à-dire à l'hyperplasie gravidique de l'endomètre,

- l'existence, au sein des caduques, d'une couronne trophoblastique beaucoup plus échogène, mesurant au moins 5 mm d'épaisseur cernant une image liquidienne.

La ligne de vacuité est souvent présente jusqu'à 6 SA.

 

2) Critères d'évolutivité :

- Le lieu d'implantation de l’œuf a une valeur pronostique : nidée près d'une corne utérine (grossesse angulaire) ou implantée bas dans la région sus-isthmique, la grossesse est un peu plus menacée de fausse couche qu'en implantation corporéale ou fundique mais elle n'est pas synonyme d'avortement.

- Ses dimensions.

- Sa forme générale sur les coupes est classiquement circulaire, mais parfois ovoïde car aplatie par une vessie trop remplie sans que cette déformation ait un caractère pronostique péjoratif.

- Ses contours sont parfaitement réguliers et harmonieux.

- La seule façon de juger à cette période de l'évolutivité de cette grossesse est d'observer une croissance nette de son volume avec un recul minimum de 3 jours.
 

NB  : La visualisation de la vésicule vitelline est un élément essentiel pour affirmer le caractère ovulaire de l'image et l'évolutivité de la grossesse.

La vésicule vitelline est toujours visible à 5 semaines et 5 jours par voie endovaginale. Par voie abdominale, elle est toujours visible à 7 semaines (le sac ovulaire mesure en moyenne 24 mm). Le diamètre de la vésicule vitelline augmente de 5 à 10 semaines pour atteindre 5 à 6 mm.

 

3) Diagnostics différentiels : 

Ils correspondent essentiellement aux images de pseudo-sacs ovulaires.

La coexistence d'une image de sac ovulaire et d'une ligne de vacuité en regard est un argument de plus pour affirmer qu'il s'agit bien d'un œuf intra-utérin.

 

3. A 6 semaines d'aménorrhée :

Même aspect du sac ovulaire (16 mm de diamètre), mais l’embryon commence à être visualisé sous forme d’une image hyperéchogène située au point déclive du sac ovulaire plaquée contre la paroi du sac sans mouvement spontané. 

L'activité cardiaque doit être systématiquement vue dès que l'embryon mesure 5 mm (6 SA) (en effet, les premiers battements du tube cardiaque primitif ne peuvent être enregistrés qu'entre la 6ème et la 7ème SA).

Il est déconseillé, à ce stade, d'utiliser le doppler pour entendre l'activité cardiaque embryonnaire en raison d'effet délétère possible sur la formation du cœur.

 

4. A 6,5 semaines d'aménorrhée :

1) Sac ovulaire :

Il augmente de volume, son diamètre moyen se situant à 20 mm.

Le sac ovulaire est rond jusqu'à la 7ème SA puis devient ovalaire à partir de la 8ème SA et s'agrandit progressivement pour occuper toute la cavité utérine vers la 12ème SA.

Divers paramètres permettent d'étudier la croissance du sac gestationnel.

La mesure du diamètre moyen du sac gestationnel est la plus utilisée. La croissance normale du diamètre moyen du sac gestationnel est de 6 mm par semaine entre la 5ème et la 12ème SA, passant de 2 cm à la 6ème semaine à 6 cm à la 12ème semaine.

Pour la majorité des auteurs, la mesure du diamètre moyen du sac gestationnel permet d'apprécier l'âge de la grossesse à ± 1 semaine.

 

2) Trophoblaste :

Il est nettement visible en périphérie.

 

3) Embryon :

Il devient visible sous la forme d'un petit écho linéaire de 5 à 8 mm de long, que l'on recherche du côté de la vésicule vitelline plus facile à repérer.

En effet, l'embryon peut être mis en évidence en échographie dès 6 SA et demi sous la forme d'échos denses à l'intérieur du sac gestationnel.

La sonde vaginale permet une mise en évidence plus précoce dès 6 SA.

On mesure la plus grande longueur de l’embryon ou longueur crânio-caudale (tête-fesse).

La croissance embryonnaire est rapide et constante. La longueur crânio-caudale augmente exponentiellement de 10 mm à 56 mm entre la 7ème et la 12ème SA.

Il est important de ne pas inclure dans la mesure la vésicule vitelline.

D'autre part, lorsque l'âge gestationnel augmente, le fœtus s'incurve et les mesures linéaires ne sont plus exactes; aussi il est de règle de renoncer à cette mesure après la fin de la 11ème SA.

L'intérêt de la mesure de la longueur crânio-caudale réside dans la détermination de l'âge gestationnel.

Une seule mesure de la longueur céphalo-caudale fournit le diagnostic de l'âge gestationnel à ± 4,7 jours. Avec trois mesures, la précision est de ± 3 jours avec une probabilité d'erreur inférieure à 5 %.

 

4) Activité cardiaque embryonnaire :

L'activité du cœur embryonnaire débute environ 21 jours après la fécondation, soit à la fin de la 5ème SA, mais les premiers battements du tube cardiaque primitif ne peuvent être enregistrés qu'entre la 6ème et la 7ème SA.

La fréquence cardiaque de base augmente progressivement de 123 battements/minute à la 7ème semaine à 177 battements/minute à la 9ème semaine, puis chute pour se stabiliser aux environs de 147 battements/minute vers 11 SA.

 

5. De 7 à 14 semaines d'aménorrhée :

1) Sac ovulaire :

Il grandit mais sa mesure n'a plus grand intérêt sauf en cas de pathologie, car :

- sa déformation fréquente par aplatissement lui donne un aspect ovoïde asymétrique ou en bi-sac, non mesurable,

- ses contours festonnés ne sont pas de pronostic péjoratif si l'activité cardiaque embryonnaire est présente,

- la précision du terme, à une semaine près, est inférieure à celle obtenue par la mesure de la longueur embryonnaire.
 

2) Trophoblaste périphérique :

Il a parfois une prépondérance localisée préfigurant le futur placenta. Il est toujours d'aspect homogène, sans lacune intra-trophoblastique.

Son repérage est utile pour effectuer un prélèvement de trophoblaste sous contrôle échographique en vue d'une étude chromosomique ou biologique; ce prélèvement se fait entre 9 et 12 SA.
 

3) Longueur de l'embryon : 

A 7 SA l'embryon est de forme allongée en bâtonnet.

L'une des extrémités, correspondant au pôle céphalique, devient sphérique à 8 SA.

La longueur de l'embryon, longueur cranio-caudale ou tête-tronc, correspond à la plus grande dimension de la masse embryonnaire à l'exclusion des membres. Cette mesure est la plus précise pour déterminer le terme de la grossesse à plus ou moins 3 jours. La rapidité de croissance de cette mesure explique sa précision. Une grossière erreur de mesure de 0,5 cm n'entraîne sur le terme qu'une erreur de 3 jours entre 11 et 13 semaines.

Cette longueur est obtenue facilement avec un appareil dynamique même en cas de mouvements embryonnaires fréquents. Il est alors préférable de la mesurer lors d'un mouvement d'extension.

Ce n'est qu'à partir de 12 SA que l'on peut confirmer le terme par la mesure simultanée du diamètre céphalique bipariétal.
 

Les erreurs de mesure possibles sont les suivantes :

- avant 7,5 SA, la longueur embryonnaire peut être surestimée par la mesure simultanée de l'embryon et de sa vésicule vitelline très proche (erreur faible de 5 mm),

- sous-estimation de l'âge embryonnaire, la coupe ne passant pas par la longueur maximale de l'embryon,

- sous-estimation en cas d'anencéphalie, d'où l'intérêt de bien observer dès 8 SA le renflement céphalique ; en cas de doute, un contrôle à 12 SA permet d'affirmer ce diagnostic.
 

4) Morphologie de l'embryon (A 9 SA, l'embryon deviendra fœtus +++) :

- Le pôle céphalique se présente sous la forme d'une sphère moins échogène que le reste du corps dès 8 SA. Un écho médian linéaire correspondant au sillon inter-hémisphérique peut se voir très précocement mais une mesure correcte du diamètre bipariétal n'est envisageable que vers 11 semaines.

- L'estomac et la vessie du fœtus ne sont visibles en réplétion qu'à partir de 12 SA, rarement plus tôt.

- Le canal rachidien est visible dès 11 SA.

- Les membres sont discernés dès 9 SA sous la forme de petits échos linéaires mais leur segmentation n'est décelée que vers 11 SA. Certains auteurs proposent dès ce terme la mesure du fémur mais elle est encore très aléatoire.

- L'insertion ombilicale du cordon peut être le siège d'une hernie ombilicale à considérer comme physiologique jusqu'à 12 SA.
 

5) Annexes embryonnaires :

- La vésicule vitelline apparaît sous la forme d'une image anéchogène, arrondie, finement cerclée, se situant par rapport à l’embryon soit latéralement, soit dans son prolongement. 

Elle est visible de la 5ème à la 10ème SA dans environ 80 % des cas au cours des grossesses normales ; elle est moins souvent observée entre 10 et 12 SA.

Après 12 semaines, la vésicule n'est plus mise en évidence.

Ses dimensions varient peu (environ 5 mm), mais elle devient de plus en plus excentrée et finit par disparaître en se confondant avec le futur placenta.

La vésicule est reliée à l'embryon par un fin pédicule correspondant au canal vitellin et est extra-cœlomique.

En cas de grossesses multiples, on observe autant de vésicules que d'embryons.

- L'amnios est encore séparé du chorion par le cœlome extra-embryonnaire ; il peut donner l'impression d'une membrane doublant la paroi embryonnaire créant un faux épaississement de la peau du cou ou du dos.

Il ne faut donc pas confondre le cœlome externe ni avec un second sac ovulaire, ni avec une pathologie embryonnaire de type méningocèle ou hygroma kystique.   
 

6) Critères de vitalité embryonnaire :

L'échographie est le seul examen qui apprécie directement la vitalité de l'embryon avant la 10ème SA (par l'activité cardiaque ou/et les mouvements embryonnaires):

- L'activité du cœur embryonnaire débute environ 21 jours après la fécondation, soit à la fin de la 5ème SA, mais les premiers battements du tube cardiaque primitif ne peuvent être enregistrés qu'entre la 6ème et la 7ème SA.

Les battements cardiaques sont retrouvés dans tous les cas dès 7 SA mais leur fréquence dépend du terme, variant entre 120 et 180 battements par minute (puis ils se stabilisent aux environs de 147 batt/mn vers 11 SA).

- Les mouvements embryonnaires apparaissent dès 8-9 SA ; certains mobilisent tout le corps embryonnaire, (mouvements impulsifs, puissants, rapides, de courte durée), d'autres ne touchent que des segments des membres. Ils peuvent être rapides ou lents.

Une analyse qualitative des mouvements fœtaux de la 7ème à la 13ème semaine est rapportée par Boog.

En l'absence de mouvements spontanés, un essai de réveil de l'embryon par stimulation manuelle abdominale est indiqué.
 

7) Clarté nucale : Cf chapitre spécial

 

8) Corps jaune gravidique : 

Il peut se présenter sous la forme d'un petit kyste hypoéchogène ou d'un kyste plus volumineux, le plus souvent totalement anéchogène. Il disparaît spontanément vers 3 mois de grossesse. Sa forme hémorragique est identique à celle du corps jaune non gravidique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 01/03/2020