Grossesses particulières

1. Les grossesses multiples :

a) Elles peuvent s'observer spontanément (antécédents familiaux, grossesse tardive, cas sporadiques) ou plus fréquemment après traitement pour stérilité ovulatoire ou fécondation in vitro. Ces dernières sont dues le plus souvent à des ovulations multiples.

 

b) Elles sont soit de découverte fortuite, soit suspectées en présence d'un utérus trop gros pour le terme, ou en raison d'antécédents favorisants.

 

c) Les éléments du diagnostic échographique :

- Au stade ovulaire sans embryon visible, avant 6,5 SA, le nombre de lacunes ovulaires intra-utérines est le seul élément utilisable. Il est essentiel à ce stade de bien différencier un vrai deuxième sac ovulaire d'un cœlome extra-embryonnaire ou d'un hématome péri-ovulaire, ce dernier pouvant exister même en l'absence de métrorragie. Pour affirmer qu'il ne s'agit pas d'un deuxième sac, on s'appuie sur l'absence nette de trophoblaste sur le bord du sac ovulaire.

- Lorsque l'embryon est visible, ce n'est plus le nombre de sacs qui compte, mais le nombre d'embryons avec activité cardiaque présente. Dans ce cas, il est rare de voir disparaître l'un des embryons. L'hypothèse de la fréquente disparition d'un deuxième jumeau, s'explique par la mauvaise analyse sémiologique confondant un deuxième sac avec un hématome ou un dédoublement des membranes ovulaires. L'association avec un œuf clair est exceptionnelle.

 

d) Les différents types de grossesses gémellaires :

Il est important de les reconnaître car elles comportent chacune leurs propres risques. On distingue :

- la grossesse mono-amniotique, monochoriale : un seul sac ovulaire contenant deux embryons, une seule masse placentaire,

- la grossesse bi-amniotique bichoriale : deux sacs ovulaires, contenant chacun un embryon, deux masses  trophoblastiques distinctes,

- lorsqu'il existe deux sacs ovulaires contenant chacun un embryon mais une seule masse placentaire apparente, il peut s'agir soit d'une forme bi-amniotique (deux sacs distincts) monochoriale (un placenta unique commun), soit d'une forme bi-amniotique bichoriale (deux placentas anatomiquement distincts mais confondus car juxtaposés).

Pour différencier ces deux derniers cas, certains auteurs ont proposé le signe du "g"  (lambda) comme critère. Il s'agit du dédoublement des membranes à leur insertion placentaire. Ce dédoublement a la même valeur lorsqu'il est retrouvé en un point quelconque de cette cloison.

Seule la forme mono-amniotique monochoriale permet d'affirmer le caractère monozygote des jumeaux (même caryotype). Dans les autres cas, s'il existe le signe du " g ", on peut se prononcer sur le caractère dizygote des jumeaux.

e) Les grossesses induites ou obtenues par fécondation in vitro: peuvent déclencher des grossesses intra et extra-utérines simultanées.

 

Un certain nombre de problèmes particuliers sont soulevés par ces grossesses.

1) Contrôle de la vitalité de chacun des fœtus accessible seulement à l'échographie, car la mort de l'un d'entre eux ou de plusieurs peut survenir sans raison apparente tout au long de la grossesse.

2) Contrôle de la courbe de croissance de chaque fœtus, de façon précise et régulière, car l'appréciation individuelle clinique est impossible.

En cas de vrais jumeaux, il existe un risque de syndrome transfuseur-transfusé entraînant une asymétrie de croissance.

Il est nécessaire d'utiliser pour cette surveillance des courbes de référence de croissance gémellaire, car statistiquement leur poids est légèrement inférieur aux standards monofœtaux. Toutefois il paraît plus facile de surveiller la croissance fœtale que d'estimer le poids.

3) Abondance du liquide amniotique: il est possible de voir se développer dès le deuxième trimestre un hydramnios ou un oligoamnios.

4) Le risque de malformation est statistiquement plus important, d'où la nécessité d'une étude morphologique fine. Dans les grossesses mono-amniotiques monochoriales, on démontre en particulier qu'il n'existe pas de fusion entre les fœtus.

5) La masse placentaire peut être unique ou double. Du fait de son grand volume, il y a un plus grand risque de placenta bas inséré.

 

2. Grossesse et stérilet :

Plusieurs problèmes sont à résoudre par échographie :

- la grossesse a-t-elle un siège intra ou extra-utérin ?

- Le stérilet est-il toujours intra-utérin ?

- Quelle est la position du stérilet par rapport au sac ovulaire intra-utérin :

. si le stérilet est en position isthmique, il doit être enlevé sans grand risque de fausse couche,

. s'il est en position fundique, l'œuf étant interposé entre le col et le stérilet, il ne peut être enlevé qu'au cours d'une interruption volontaire de grossesse ou après l'accouchement. Le stérilet laissé en place augmente le risque d'avortement et d'infection.

 

 

Grossesse et sterilet 15f9d

 

 

3. Amniocentèse précoce :

Le rôle de l'échographie est de :

- vérifier l'existence de la vie fœtale avant et après amniocentèse,

- confirmer un terme minimum de 13 SA,

- localiser le placenta vessie vide, afin de se mettre dans les mêmes conditions que lors de la ponction,

- préciser à quelle profondeur on peut obtenir du liquide,

- préciser, dans le cas d'un placenta antérieur, par un marquage cutané effectué vessie vide, le point où la ponction ne sera pas transplacentaire.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 14/09/2018