Placenta

1) Définition :

Le placenta est défini anatomiquement à partir de 15 semaines d'aménorrhée.

 

2) Structure échographique :

Sur les différentes coupes, il se présente sous la forme d'une grande bande plus échogène que le myomètre, à extrémités arrondies ou effilées. Il est limité à sa face interne par la plaque choriale, trait fin échogène, en contact avec le liquide amniotique. Sa face externe ou plaque basale est en contact avec les caduques maternelles et le myomètre dont il est séparé par une bande hypo-échogène. Celle-ci est mince en début de grossesse et devient plus épaisse et plus lacunaire en milieu de grossesse par augmentation de sa vascularisation.

Le lieu d'insertion du cordon peut être déterminé d'autant plus aisément qu'il s'agit d'un placenta antérieur et que l'on se situe entre 15 et 25 SA.

Le cordon, visible dès 9 SA est un tube souple torsadé peu échogène, pulsatile, de diamètre variable. En coupe transversale, on observe trois vaisseaux : une grande veine plate et deux petites artères rondes. Autour, la zone anéchogène correspond à la gelée de Warthon.

Le flux ombilical artériel peut être calculé par Doppler.

Il est possible grâce au repérage de l'insertion funiculaire au niveau du placenta d'effectuer des ponctions ou cathétérismes pour prélèvements ou transfusions fœtales.

 

3) Variations physiologiques :

a) La maturation placentaire est classée en quatre stades morphologiques. Bien qu'on ait tenté de rapprocher ces stades de la valeur fonctionnelle du placenta, il ne semble pas y avoir de parallélisme exact. On considère seulement comme pathologique l'existence d'un stade 3 avant 35 SA.

b) La biométrie placentaire : L'épaisseur du placenta augmente progressivement jusqu'à 36 SA et diminue ensuite. La surveillance de son épaisseur maximale a été proposée comme critère de risque dans les grossesses pathologiques (hypotrophie, diabète, immunisation rhésus). Mais les variations de cette mesure sont insuffisamment sensibles pour qu'elle soit utilisée.

 

4) Insertion placentaire :

1) Sa localisation :

- La face d'insertion utérine peut être antérieure, postérieure, fundique ou latérale, toutes les positions intermédiaires étant possible.

La surface d'implantation est variable en fonction de la morphologie du placenta ; trapu, il a une insertion très localisée ; mince, il peut être étendu sur plusieurs faces.

- Sa position par rapport au col est une donnée fondamentale. L'identification précise de l'orifice interne du col est essentielle pour chiffrer la distance le séparant de l'extrémité inférieure du placenta. L'orifice interne du col est schématiquement situé au sommet du triangle de liquide amniotique sus-cervical situé sous la présentation.

La distance orifice interne du col-placenta est bien connue en obstétrique où l'on définit le placenta prævia par une longueur du plus petit côté des membranes inférieure à 10 centimètres à terme.

Le terme de placenta prævia est un terme clinique utilisé dans le troisième trimestre pour caractériser un placenta bas-inséré. C'est la raison pour laquelle on parle en échographie de placenta bas-inséré descendant à " x " centimètres du col, marginal ou recouvrant.

 

Certains auteurs ont proposé une classification, en quatre stades, de l'insertion placentaire par rapport à l'orifice interne du col. Cette estimation subjective ne tient pas compte du degré de réplétion vésicale rendant aléatoire cette classification.

- Quelques situations particulières : lorsque la partie inférieure du placenta est très mince et que la présentation est basse, plusieurs détails aident à la localiser :

. L'aspect plus échogène du placenta par rapport au myomètre permet pratiquement toujours de le repérer.

. Sous la présentation, juste au-dessus de l'orifice interne du col, on met en évidence un petit triangle de liquide amniotique dépourvu d'écho, appelé le triangle de Kobayashi, ce dernier est limité en arrière et en avant par les faces utérines, en haut par la présentation et son sommet correspond à l'orifice interne du col. Sa présence est un élément qui permet d'éliminer un placenta recouvrant.

. La distance séparant la présentation de la paroi postérieure de la vessie en avant et de la face antérieure du sacrum en arrière, lorsqu'elle est inférieure à 15 mm, permet d'affirmer l'absence d'interposition placentaire.

. La traction de la présentation vers le haut effectuée manuellement par la mère ou des modifications de remplissage de la vessie, entraînent une ascension de la présentation et démasquent l'extrémité inférieure du placenta.

 

- Quelques problèmes diagnostiques :

. Une contraction utérine localisée bas située entraîne un épaississement du myomètre raccourcissant la distance séparant le placenta du col.

. L'épaississement du myomètre par contraction, lorsqu'il se situe à l'extrémité inférieure du placenta, peut être pris à tort pour du placenta réduisant par erreur la distance réelle placenta-col.

. Cette même contraction peut également masquer l'orifice interne du col et simuler plus haut un faux col, entraînant comme précédemment une erreur de mesure.

Dans ces trois cas, la disparition de la contraction permet la mesure réelle de la distance entre l'extrémité inférieure du placenta et le col.

. Une trop forte réplétion vésicale peut plaquer un placenta bas situé contre la face utérine opposée, créant un faux aspect de placenta recouvrant. L'évacuation partielle de la vessie fait réapparaître l'orifice réel du col.

. A l'inverse, une vessie vide peut donner l'impression d'un placenta bas-inséré, par manque d'extension du segment inférieur.

 

2) Le contrôle de la localisation placentaire :

Il permet de déterminer les risques hémorragiques de la grossesse et le mode d'accouchement.

Il faut tenir compte de l'ampliation du segment inférieur qui survient à une date variable, mais souvent seulement dans le dernier mois de la grossesse ou même seulement lors des premières contractions. Cette modification qui tend à éloigner brusquement l'extrémité inférieure du placenta du col implique :

- de ne contrôler que vers 32 SA un placenta jugé bas-inséré vers 15-20 semaines et non pas tous les mois. L'examen est répété à 37 puis 39 semaines si besoin et lors des premières contractions,

- de pratiquer un examen de contrôle juste avant de décider d'une césarienne pour placenta prævia.

 

3) La localisation du placenta pour amniocentèse tardive :

Eest pratiquée vessie vide juste avant la ponction pour repérer les citernes de liquide amniotique sans interposition placentaire. Il faut noter la profondeur minimale et maximale où l'on peut sans danger prélever le liquide.

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 11/10/2018