Grossesse extra-utérine (GEU)

Grâce aux possibilités d'un diagnostic précoce (progrès conjugués de l'échographie endocavitaire et du dosage rapide immuno-enzymatique de la fraction bêta des HCG), les formes cataclysmiques avec inondation péritonéale sont en régression, ce qui tend à privilégier les thérapeutiques conservatrices tubaires et donc le pronostic fonctionnel tubaire.

La fiabilité du couple échographie endocavitaire-b-HCG plasmatique avoisine les 98 %.

On admet actuellement qu'un sac gestationnel peut être visualisé en situation intra-utérine lorsque son diamètre atteint 3 mm (4,5-5 semaines d'aménorrhée [SA]) et lorsque le taux plasmatique de b-HCG ≥ 1000 mUI/ml.

En cas de doute, un nouveau dosage à 48 heures permettra d'y voir plus clair :

- soit le taux est multiplié par au moins 2 : il s'agira vraisemblablement d'une localisation intra-utérine de la grossesse : d'où un nouveau contrôle échographique,

- soit le taux initial stagne ou augmente peu : suspecter une grossesse en situation normale non évolutive ou une grossesse ectopique.

 

1. Circonstances favorisantes :

Le risque de GEU est plus important chez les femmes ayant des antécédents de salpingite ou de chirurgie tubaire (pour GEU, séquelles infectieuses ou endométriosiques) et chez les patientes portant un stérilet, ou traitées par microprogestatifs et "pilule du lendemain".

 

2. Signes cliniques :

Ils associent une aménorrhée, des signes sympathiques de grossesse, des métrorragies sépia, des douleurs pelviennes prédominant d'un côté, associés parfois à un épisode lipothymique. Au toucher vaginal on perçoit une masse annexielle douloureuse et parfois une douleur du cul-de-sac de Douglas. Mais cette forme complète de GEU est rarement observée, les signes sont souvent dissociés.

 

3. Echographie pelvienne : 

1) Forme typique :

Le diagnostic échographique de la GEU dans sa forme typique (rare) repose sur la constatation de :

- signes indirects :

. présence d'une ligne de vacuité intra-utérine nette et complète dans les cas simples, ou du moins absence de sac ovulaire intra-utérin,

. présence d'un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas.

- signes directs plus inconstants : présence, en dehors de l'utérus, d'un sac ovulaire typique entouré d'une couronne trophoblastique, contenant un embryon avec ou sans activité cardiaque et éventuellement une vésicule vitelline.

 

2) Formes atypiques de GEU :

Elles sont hélas les plus fréquentes et, bien que non spécifiques pour la plupart, doivent permettre d'évoquer le diagnostic.

a) Au niveau de l'utérus :

- Si la ligne de vacuité est présente, nette, entourée d'un endomètre homogène normal, dans toute la cavité utérine, on peut affirmer qu'il n'existe pas, le jour de l'examen, de sac ovulaire intra-utérin évolutif de plus de 5 SA.

- La présence d'échos denses intra-utérins peut aussi bien correspondre à des caduques de GEU qu'à une simple hyperplasie de l'endomètre en dehors de toute grossesse.

Cet aspect peut aussi se rencontrer dans une fausse couche après affaissement du sac ovulaire.

- La présence dans la cavité utérine d'une lacune ovalaire à bords nets, d'échostructure très faiblement échogène, définit une image de faux sac ovulaire fréquemment rencontrée dans les GEU. Elle ne peut correspondre à un sac ovulaire utérin évolutif car elle n'est jamais entourée de trophoblaste.

- Lorsque la grossesse tubaire est accolée au fond utérin, il est essentiel de bien suivre les limites de ce dernier, afin de ne pas porter à tort le diagnostic de grossesse intra-utérine.

 

b) L'épanchement péritonéal peut être absent au cours d'une GEU :

A l'inverse, il peut être isolé sans masse annexielle décelable, et sans pathologie utérine, posant un difficile problème diagnostique. Les gouttières pariéto-coliques sont systématiquement examinées à la recherche d'un épanchement pouvant être méconnu au niveau du pelvis en raison de sa structure échogène (liée à l'existence de caillots).

Rappelons la forme particulière et plus rare de l'hématocèle isolée du Douglas qu'il est facile de méconnaître ou de prendre pour un artéfact digestif.

 

c) La masse annexielle n'est pas visible lorsqu'elle est trop petite ou masquée par une structure digestive :

Lorsque la masse tubaire est visible, elle se présente sous la forme d'une structure ovale à contours nets, finement échogène, à côté de laquelle on peut mettre en évidence l'ovaire homolatéral. Cette image, dont la taille n'est pas proportionnelle à l'âge de la grossesse, correspond à un hématosalpinx. Plus rarement la masse peut être hétérogène soulignée par une mince lame de liquide.

Il existe parfois une petite image liquidienne ronde non bordée de trophoblaste à proximité de cette masse ; elle correspond à un kyste du corps jaune qu'il ne faut pas prendre pour l'hématosalpinx ou le sac ovulaire extra-utérin. 

 

Une masse annexielle pathologique n'est malgré tout pas simple à identifier sur le plan étiologique. Il peut s'agir :

- de certains kystes hémorragiques du corps jaune survenant dans le même contexte clinique d'aménorrhée et de métrorragies ; seule l'absence d'HCG peut affirmer l'absence de grossesse,

- une torsion d'annexe,

- un kyste endométriosique mais le contexte est différent,

- un pyosalpinx qui peut également être associé à un épanchement.

 

d) En résumé :

On ne peut jamais éliminer une GEU par un examen échographique et il est important de le rappeler en conclusion du compte rendu, les cliniciens n'étant pas toujours au courant des limites de cet examen.

L'échographie seule peut parfois suspecter une localisation extra-utérine, mais on l'associe toujours au test de grossesse. 

L'association de ces deux examens permet, dans 98 % des cas, un diagnostic exact et précoce de ces grossesses redoutées, les seuls échecs des deux méthodes sont les fausses couches précoces.

Il faut se méfier de l'association exceptionnelle GIU et GEU survenant de préférence chez des femmes ayant eu une poly-ovulation donc principalement avec les inducteurs d'ovulation.

 

4. Localisations atypiques des GEU :

Ce sont des formes rares de GEU de diagnostic souvent tardif car les signes cliniques sont bâtards.

1) La grossesse interstitielle :

Elle se développe dans la portion intra-murale de la trompe et fait donc partie des GEU sur le plan pronostique. Cette forme est redoutable car latente en début de grossesse et menacée de rupture brutale vers 3 à 4 mois.

Il faut la différencier de la grossesse angulaire, qui fait partie des GIU dont l'insertion est proche de la corne utérine. Elle se manifeste précocement (6-8 SA) par des métrorragies et des douleurs ; son risque est une plus grande fréquence d'avortement.

 

Le diagnostic d'une grossesse interstitielle peut se poser dans deux circonstances :

- l'examen est prescrit en début de grossesse (6-9 SA) à titre systématique ou devant l'existence de petites douleurs. A ce stade, il est parfois difficile de différencier cette GEU d'une grossesse angulaire ou développée dans une corne d'utérus cloisonné devant la position très excentrée du sac. Dans le doute, il peut être possible à ce terme de vérifier par cœlioscopie le diagnostic, sans risque pour une grossesse intra-utérine,

- plus tard vers 3 mois, l'examen est demandé devant des douleurs pelviennes avec un utérus sensible et déformé. Le clinicien évoque parfois la possibilité d'un myome en nécrobiose.

 

2) La grossesse abdominale peut être envisagée dans trois circonstances :

- Au cours du premier trimestre : c'est un diagnostic de GEU porté devant l'absence de sac ovulaire intra-utérin chez une femme se sachant enceinte.

- Entre 3 et 4 mois, dans sa forme pelvienne : ce diagnostic est porté devant la constatation d'une grossesse normalement développée mais sans son rapport habituel avec le col et associée à la présence d'un utérus non gravide.

Lorsque la grossesse est implantée dans le Douglas, un seul diagnostic différentiel est à envisager, celui d'un utérus gravide, rétroversé, enclavé dans le Douglas. Cette rétroversion se corrige le plus souvent spontanément avant 3 mois. L'échographie doit différencier la grossesse abdominale du Douglas, refoulant l'utérus vers l'avant dont elle reste bien séparée, de la plicature d'un corps utérin gravide sous son col avec lequel il reste en parfaite continuité.

- Dans le troisième trimestre : cette grossesse peut être examinée soit pour une mort in utero inexpliquée soit par un contrôle systématique. Il est difficile à ce terme de mettre en évidence l'utérus vide, mais c'est la clef du diagnostic, ainsi que la position "excentrée" du fœtus et l'absence du rapport normal avec le col, précédemment décrit.

 

 

 

 

 

 

 

Schématiquement, trois situations peuvent se rencontrer :

1) L'échographie fournit un diagnostic négatif de grossesse tubaire par la visualisation d'un sac gestationnel intra-utérin dont la taille doit être compatible avec l'âge gestationnel. Le sac ovulaire est visible dans l'utérus à partir de la 5ème SA en échographie abdominale conventionnelle et à partir de 4 SA en échographie endovaginale.  

 

2) Dans 10 % des cas, l'échographie visualise le sac gestationnel en situation extra-utérine : image liquidienne fixe, ronde ou ovalaire, mesurant 20 à 30 mm de diamètre, contenant un embryon doté d'une activité cardiaque et entourée d'une couronne dense, le trophoblaste. Les battements cardiaques embryonnaires peuvent être objectivés en temps réel et enregistrés en mode TM.

En fait, l'échographie endovaginale, beaucoup plus performante, montre aujourd'hui directement l'œuf ectopique dans plus d'un cas sur trois.

 

3) Le plus souvent, l'examen ultrasonore n'apporte que des éléments de présomption :

Hémopéritoine : collection liquidienne rétro-utérine qui traduit une hématocèle débutante ; cette collection est parfaitement objectivée par l'échographie endovaginale. Une culdocentèse échoguidée affirme le diagnostic.

Devant la triade : b-HCG > 1000 mUI/ml, absence de sac gestationnel visible (voie vaginale), épanchement du cul-de-sac de Douglas, une cœlioscopie s'impose. 

Hématosalpinx : il correspond à la mise en évidence d'une masse latéro-utérine hétérogène arrondie, distincte de l'ovaire (prépondérance de la voie abdominale de première intention + +). Diagnostic différentiel : kyste endométriosique de l’ovaire.

Parfois au sein de cette masse, l'abord vaginal objectivera l'existence d'un sac gestationnel. Il rendra compte du caractère douloureux de la masse à la mobilisation élective.

Pour certains auteurs, la découverte à ce stade (en l’absence de tout épanchement pelvien) autoriserait un traitement conservateur (injection de méthotrexate sous ponction échoguidée).

Signes endométriaux : absence de visualisation d'un sac gestationnel dans l'épaisseur de l'endomètre qui apparaît épais, échogène, homogène (décidualisation).

En cas de chute hormonale occasionnant un saignement endométrial, celui-ci écarte les deux faces de la muqueuse, créant l'image classique du "pseudo-sac" : image liquidienne allongée, médiane, occupant toute la cavité utérine et bordée par un endomètre épaissi, hyperéchogène, homogène (ce qui la différencie de celle du sac gestationnel qui est excentrée, à double contour (trophoblaste et caduque)).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 28/11/2018