Appareil digestif

1. Epanchement intrapéritonéal ou ascite :

- Il donne au minimum un fin liséré anéchogène sous-pariétal et au maximum remplit tout l'abdomen plaquant le tube digestif contre le rachis. Au sein de l'épanchement on ne voit que la veine ombilicale flottant dans l'ascite, et les ligaments suspenseurs du foie à ne pas interpréter comme une ascite cloisonnée.

On recherche la présence d'un épanchement dans d'autres séreuses. Il n'est pas possible de préciser la nature de l'épanchement mais il faut rechercher les petits signes pouvant évoquer une péritonite méconiale.

- La péritonite méconiale est secondaire à une perforation d'une anse digestive. Son siège est fréquemment iléal et elle est toujours aseptique. Elle peut survenir dès 19 SA mais le diagnostic n'est parfois fait qu'au stade séquellaire dans le 3ème trimestre. Chronologiquement, elle se manifeste d'abord par une "ascite" strictement liquidienne, elle devient ensuite échogène, puis peut se cloisonner. Elle peut enfin s'enkyster constituant un kyste à paroi épaisse, parfois calcifiée, dont le contenu est échogène. On peut retrouver des zones hyperéchogènes dans la cavité péritonéale en particulier autour du foie. Son pronostic dépend de la lésion causale.

 

2. Sténoses digestives :

Elles sont souvent associées à un hydramnios d'autant plus fréquent que la sténose est haut située.
 

1) L'atrésie de l'œsophage :

Le type I sans fistule est moins répandu que le type II avec fistule. Classiquement le diagnostic est porté dans le premier cas devant un hydramnios et un estomac non visible. Les principaux diagnostics différentiels sont tous les autres troubles de déglutition qui donnent le même tableau : syndrome de Pierre Robin, goitre, hernie diaphragmatique, myopathie ou troubles neurologiques.

Il faut cependant noter que l'estomac, même en l'absence de fistule, peut être observé en raison de ses propres sécrétions mais il est alors petit.

Lorsqu'il existe un fistule trachéo-œsophagienne, le diagnostic est très difficile à porter. Il peut exister un hydramnios dans un tiers des cas. On recherche une éventuelle distension constante de l’œsophage, visible en arrière du cœur.
 

2) Les sténoses intestinales :

a) Sténoses duodénales :

Elles siègent le plus souvent en dessous de l'ampoule de Vater et sont associées une fois sur deux à un hydramnios. 
Elles entraînent constamment une distension de l'estomac et de la première portion duodénale ce qui donne un aspect typique en double bulle. L'estomac dilaté est allongé transversalement vers la ligne médiane et dans son prolongement se place une deuxième image plus petite et plus ronde correspondant au duodénum. Ces images doivent au moins persister à demi-heure d'intervalle ou à deux examens successifs. Un faux diagnostic de sténose duodénale est possible en cas d'hydramnios d'autre origine, l'importance des images liquidiennes digestives étant due à l'augmentation des mouvements de déglutition du fœtus liés à l'hydramnios. D'autres pièges sont possibles : une rare duplication gastrique ou duodénale, un kyste du cholédoque mais il ne présente jamais de continuité avec l'estomac.
On observe souvent des régurgitations fœtales. Lorsque ce diagnostic est supposé, il faut doser les enzymes digestives dans le liquide amniotique afin de confirmer ce syndrome de régurgitation. Il faut aussi pratiquer obligatoirement un caryotype sur le sang ou le liquide car il existe un fort risque de trisomie 21 associée. La recherche d'autres malformations est systématique car il en existe une fois sur deux.
 

b) Sténoses jéjuno-iléales :

Elle est fréquente mais rarement associée à la trisomie 21. La sténose étant plus basse, on retrouve moins souvent un hydramnios, celui-ci étant plus fréquent en cas de volvulus. Son diagnostic est plus difficile. On constate des dilatations digestives multiples, à parois fines, avec de nombreux mouvements péristaltiques agitant les particules échogènes contenus (à partir de 26 SA) dans le liquide digestif. Dans les obstructions plus basses (iléales) il existe une image liquidienne de grande taille surmontée par des images liquidiennes de petite taille. Le diagnostic du siège de la lésion étant déjà très difficile, il est impossible de démontrer sa cause et donc de définir un pronostic. Le diagnostic est rarement posé avant le 3ème trimestre de la grossesse.
 

c) Iléus méconial :

Il se traduit par une occlusion intestinale basse portant sur le grêle terminal (iléon). Elle survient chez un fœtus atteint de mucoviscidose. On note à 15-17 semaines une image très échogène, homogène, située dans la moitié inférieure de l'abdomen, ou plus typiquement dans la fosse iliaque droite. Cette image peut persister ou disparaître après ce terme.

Cette image est considérée comme à haut risque en cas d'antécédent de mucoviscidose ou si elle persiste au-delà de 30 SA. A l'inverse, ces images se voient de façon transitoire, chez des fœtus normaux, ou lors d'une trisomie 21. Ce signe n'étant donc pas spécifique, on peut, s'il est noté avant 20 SA, pratiquer un dosage des enzymes digestives dans le liquide amniotique. Un dosage très perturbé confirme le diagnostic de mucoviscidose. Passé ce délai et en l'absence d'antécédent, il est pour l'instant impossible d'être formel. 
 

3) Atrésie colique :

Rarement constatée en prénatal, elle est à rechercher surtout en cas de laparoschisis. Elle se traduit de façon peu spécifique par des images de dilatations digestives un peu comme dans l'atrésie iléale.
 

4) Maladie de Hirschprung :

C'est une maladie rare dont seulement quelques cas ont été rapportés en prénatal. Elle peut être suspectée tardivement (après 34 SA) devant un hydramnios et des images de grêle dilaté.
 

5) Volvulus du grêle :

Il se constitue in utero par défaut de rotation de l'intestion. Il se présente comme une image liquidienne intra-abdominale cloisonnée. Parfois lors de sa perforation cette image peut disparaître alors que se constitue un épanchement (péritonite méconiale).
 

6) Atrésie ano-rectale :

Le diagnostic prénatal en est très difficile car s’il existe parfois une dilatation colique pelvienne repérable, ces images ne sont pas toujours visibles, et les quelques rares cas diagnostiqués l'ont été dans le cadre d'une association malformative. En cas de fistule urinaire, il existe un oligo-amnios rendant le diagnostic encore plus difficile.

 

3. Autres anomalies accessibles au diagnostic échographique :

- L'hépatosplénomégalie peut être définie d'après des tables.

- Le kyste du cholédoque, rare, touche surtout le sexe féminin. Il se présente sous la forme d'un kyste liquidien placée dans l'hypocondre droit et en contact avec le hile hépatique. Cette masse est au contact de la vésicule ou des voies biliaires. La vésicule est souvent difficile à reconnaître. Les autres diagnostics différentiels sont le kyste biliaire hépatique, le kyste du mésentère, la duplication intestinale et certains kystes de l'ovaire situés haut dans l'abdomen.

- L'atrésie des voies biliaires peut être suspectée lorsque la vésicule biliaire est introuvable à plusieurs examens. Mais attention à la simple et très exceptionnelle agénésie vésiculaire.

- La vésicule biliaire peut apparaître très échogène soit dans sa totalité soit de façon partielle, la bile échogène en position déclive lui conférant un aspect bicolore. Ces images retrouvées en post-natal disparaissent habituellement de façon spontanée.

- Les duplications digestives : seules les formes kystiques sont visibles en échographie. Elles peuvent siéger au niveau du bas œsophage simulant un kyste bronchogénique ou pleuro-péricardiaque ou encore une hernie diaphragmatique. La duplication gastrique ou duodénale est rare. Les localisations grêles et coliques sont possibles mais ne peuvent cependant être clairement identifiées car simulent aussi bien un kyste du mésentère qu'un kyste ovarien.

- Le kyste du mésentère (lymphangiome) n'est qu'une image liquidienne, de taille variable, présentant souvent des cloisons internes. Ses diagnostics différentiels sont constitués par le kyste du cholédoque, le kyste de l'ovaire ou une dilatation digestive obstructive.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date de dernière mise à jour : 28/03/2019