Echographie et infections maternelles

1. Généralités :

L'échographie permet de rechercher l'expression morphologique d'une infection fœtale.

La recherche de ces signes, combinée avec la biologie maternelle et ovulaire, s'intègre dans le dépistage, le diagnostic positif et l'évaluation du pronostic de l'infection fœtale.

L'échographie intervient essentiellement dans deux contextes différents :

- Au cours d'une étude morphologique, certains signes font évoquer une possible infection fœtale. La recherche d'arguments en faveur de cette infection s'inscrit alors dans le cadre d'un bilan étiologique complet materno-fœtal ;

- La découverte d'une infection maternelle, symptomatique ou non, par un agent infectieux réputé dangereux pour le fœtus impose la recherche de signes échographiques permettant d'une part d'évoquer une contamination fœtale et d'autre part d'évaluer son degré de sévérité.

L'infection maternelle aura alors été diagnostiquée soit dans le cadre d'une surveillance sérologique systématique, soit en raison de signes cliniques maternels, soit enfin en raison d'un contexte favorisant la contamination maternelle.


Les agents infectieux pour lesquels le risque d'embryo-fœtopathie est le mieux connu sont : la toxoplasmose, la rubéole, le cytomégalovirus (CMV), le parvovirus B19 et la varicelle.


Certains signes échographiques sont peu spécifiques mais leur présence doit faire rechercher de façon systématique une possible infection virale fœtale (RCIU, anomalies de quantité du liquide amniotique). A noter qu'aucun signe échographique n'est pathognomonique d'un agent infectieux.

 

2. Signes échographiques d'une infection fœtale :

1) Anasarque :

Les signes d'anasarque sont fréquents, avec :

- soit un tableau complet d'œdèmes sous-cutanés et d'épanchement des séreuses,

- soit un tableau plus partiel, avec parfois un épanchement des séreuses limité au péricarde, ou bien une ascite.

En cas d'anasarque, l'anémie fœtale doit être recherchée par la mesure de la vitesse maximale au niveau de l'artère cérébrale moyenne. 

Le tableau d'anasarque peut se compléter d'une insuffisance cardiaque avec cardiomégalie : la mesure de l'index cardiothoracique est alors nécessaire. L'aspect du myocarde peut être modifié : hyperéchogène dans les infections à cytomégalovirus (CMV) ou à virus coxsackie.

 

2) Retard de croissance intra-utérin :

Le retard de croissance intra-utérin peut être lié à deux mécanismes :

- atteinte placentaire qui va entraîner une diminution des apports au fœtus et donc un RCIU (comme pour le CMV),

- atteinte directe des organes fœtaux qui va empêcher leur développement normal (stagnation de croissance du périmètre crânien par exemple).

Une cause infectieuse doit toujours être évoquée lors de la prise en charge d'un retard de croissance, en se basant sur l'anamnèse, l'analyse des sérologies, et une échographie diagnostique.

La recherche d'agent infectieux dans le liquide amniotique pourra ensuite se discuter.

 

3) Anomalies cérébrales :

Ces anomalies cérébrales sont parfois limitées à de simples calcifications ou hyperéchogénicités.

Les hyperéchogénicités sont typiquement en candélabre au sein des thalamus (elles correspondent à une inflammation des parois vasculaires) ou périventriculaires dans l'infection à CMV. Cependant les images en candélabre ne sont pas spécifiques du CMV.

Les hyperéchogénicités peuvent être présentes dans tout le parenchyme cérébral, et peuvent aussi révéler des abcès toxoplasmiques. Dans ce dernier cas, les images sont plutôt arrondies et périphériques, uniques ou multiples. 

Au niveau cérébral, le signe principal d'infection fœtale est la ventriculomégalie pouvant être associée à des parois ventriculaires épaissies hyperéchogènes dont le diagnostic différentiel est l'hémorragie intraventriculaire.

Des kystes de germinolyse sont possibles au niveau de la zone germinative ; ils doivent être recherchés sur des coupes parasagittales ou coronales dans la concavité ventriculaire au niveau du noyau caudé. Ils sont banals au 3ème trimestre. 

Des atteintes cérébrales plus marquées, comme des atteintes clastiques à type de porencéphalie ou lissencéphalie, sont parfois liées au CMV ou à la toxoplasmose.

Enfin, une microcéphalie est possible.

Il convient de noter que les différentes atteintes cérébrales décrites sont liées à la date de survenue de l'infection. Elles sont d'autant plus graves et profondes que l'infection est précoce. Une autre caractéristique est leur évolutivité dans le temps.

 

4) Système digestif et rénal :

Les signes digestifs et rénaux échographiques d'une infection fœtale sont :

- un intestin hyperéchogène,

- fréquemment, une hépatomégalie ou une splénomégalie,

- des reins hyperéchogènes,

- parfois, des péritonites méconiales.

 

5) Liquide amniotique et placenta :

Une anomalie de la quantité de liquide amniotique ou de l'aspect du placenta (placentomégalie) peut être constatée.

 

6) Conclusion :

Une grave anomalie échographique doit conduire à une amniocentèse, à la recherche de l'agent infectieux.

 

3. Pathologies :

1) Toxoplasmose : Cf chapitre spécial

 

2) Rubéole : Cf chapitre spécial

 

3) Cytomégalovirus : Cf chapitre spécial

 

4) Parvovirus B19 : Cf chapitre spécial

 

5) Varicelle : Cf chapitre spécial

 

4. Conclusion :

Les signes échographiques des infections congénitales ont la caractéristique d'être le plus souvent évolutifs, subtils et non spécifiques.

L'échographie ne peut que suggérer un diagnostic qui devra être confirmé par la mise en évidence de l'agent infectieux dans le liquide amniotique voire le sang fœtal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 31/01/2021