Particularités des grossesses gémellaires

1. A l'état normal :

Il est important de définir précocement s'il s'agit d'une grossesse mono ou dizygote. La grossesse est à plus haut risque dans le premier cas que dans le second. Ce risque est encore augmenté s'il s'agit d'une grossesse mono-amniotique monochoriale.

 

1) Au premier trimestre :

Le diagnostic de gémellaire est en général facile dès 8 SA et possible dès 5 SA. Toutefois il existe quelques situations aboutissant à un faux diagnostic positif de grossesse multiple :

- Le non accolement des caduques, ou les petits hématomes latéro-ovulaires peuvent simuler un second pseudo-sac mais le diagnostic est redressé car ce faux sac ne présente pas la couronne trophoblastique hyperéchogène classique.

- L'image d'un sac ovulaire unique peut être faussement dédoublée par réfraction acoustique parasite mais cette image double disparaît lorsque l'on déplace la sonde.

A l'inverse il peut exister de faux diagnostics négatifs liés à la non-identification du second embryon en particulier s'il  n'existe apparemment qu'un seul sac (grossesse mono-amniotique) ou lorsque la cloison segmentant le sac a priori unique n'est pas vue car trop fine (grossesse biamniotique). Cette situation est rencontrée :

. si l'étude du contenu utérin est insuffisante,

. ou l'examen est réalisé trop précocement.

 

2) Au 2ème et 3ème trimestre :

Le diagnostic de placentation est possible dès le 2ème trimestre. Il peut exister une ou deux masses placentaires. On étudie surtout les membranes séparant les fœtus. Soit il n'y en a pas et les sexes sont identiques, le cas est simple, c'est une grossesse monochoriale mono-amniotique. A l'inverse, s'il existe une masse placentaire apparemment unique : si la cloison est épaisse et si elle présente un dédoublement soit à sa base d'implantation en "lambda" soit le long de la cloison, il s'agit d"une monochoriale biamniotique. On sera conforté dans cette idée si les sexes sont différents. Si la cloison est fine, parfois de ce fait, difficile à mettre en évidence, sans dédoublement il s'agit d'une biamniotique monochoriale. Dans ce cas, les sexes sont bien sûr identiques.

Il y aura une présomption de grossesse bichoriale si la grossesse a été obtenue par stimulation ovarienne ou fécondation in vitro mais cela ne constitue pas une certitude absolue.

♦ Quelques difficultés peuvent rendre difficile la visibilité de cette cloison :

- lorsque le terme est précoce et qu'il s'agit d'une monochoriale biamniotique, on peut à tort penser qu'il s'agit d'une mono-amniotique.

- lorsque l'un des fœtus est entouré par un oligoamnios marqué, la cloison se moule sur ce fœtus et devient très difficile à voir. Même en l'absence de visibilité nette de cette cloison, on la soupçonne sur le fait que ce fœtus est plaqué contre la paroi, immobilisé dans cette position avec une mobilité limitée.

 

2. A l'état pathologique :

1) La lyse précoce de l'un des embryons :

Sa fréquence serait de 20 %, sans conséquence en général pour l'autre embryon ; parfois une fausse-couche complète des deux œufs survient.

 

2) Décès de l'un des jumeaux au 2ème ou 3ème trimestre :

Beaucoup plus rare qu'au premier trimestre (5 %), ce diagnostic est facile lorsque la gémellité est connue. Le fœtus décédé présente d'abord les signes classiques de la mort in utero, le liquide amniotique devient hyperéchogène puis se raréfie ; la discordance de taille entre les deux fœtus est majeure et l'on retrouve le fœtus mort recroquevillé contre les parois de l'utérus dans un anamnios. Si la grossesse est monochoriale, il existe un risque de voir apparaître des lésions chez le fœtus vivant, de type vraisemblablement vasculaire, principalement au niveau de l'encéphale et des reins. On ne peut toutefois actuellement chiffrer ce risque.

 

3) Le retard de croissance :

On accepte que les jumeaux aient des dimensions un peu inférieures au 10ème percentile de la courbe des fœtus uniques. 

Les deux meilleurs éléments de surveillance dans ce cas sont la pente de la croissance individuelle de chaque fœtus et l'étude ombilicale et cérébrale en doppler.

 

4) Le syndrome de transfuseur-transfusé :

C'est la conséquence d'un déséquilibre de perfusion entre deux fœtus dont les placentas possèdent des anastomoses. 

Cela n'arrive donc qu'à des grossesses monochoriales. On voit progressivement se constituer un oligoamnios avec hypotrophie d'un fœtus et un excès de liquide puis hydramnios chez le fœtus macrosome. On voit apparaître chez ce dernier, un œdème cutané, une insuffisance cardiaque et des épanchements des séreuses.

 

5) Le syndrome du jumeau coincé :

Il s'agit d'une grossesse monochoriale, biamniotique particulière ne présentant pas la situation habituelle du jumeau transfusé macrosome et du jumeau transfuseur hypotrophe.

Dans cette grossesse, l'un des fœtus paraît normal, accompagné d'un liquide amniotique en quantité normale ou en léger excès alors que l'autre fœtus paraît hypotrophe, immobile, plaqué contre la paroi utérine.

Ce deuxième fœtus est en réalité coincé par sa membrane amniotique qui ne contient pratiquement pas de liquide. Il est donc plaqué contre la paroi utérine, immobile, et ne peut être déplacé malgré les mouvements maternels. Cette cloison de séparation entre jumeaux, importante à reconnaître, est ici difficile à identifier car moulée sur ce fœtus.

Cette grossesse est à bien différencier de la situation monochoriale mono-amniotique où il n'existe pas de cloison.

 

6) Malformations spécifiques aux grossesses mono-amniotiques :

- Le fœtus acardiaque : Cette anomalie rare, n'existe que lors des grossesses monochoriales. Le diagnostic exact n'est souvent porté qu'au 2ème trimestre devant la présence d'une masse tissulaire informe, sans activité cardiaque, au sein de laquelle on reconnaît un rachis, et des membres plus ou moins bien constitués. L'hydramnios est fréquent.

- Les monstres doubles ne se voient que lorsqu'il s'agit d'une grossesse mono-amniotique. Il existe fréquemment un hydramnios. Le diagnostic peut en être précoce si l'on s'oblige en cas d’absence de cloison visible, à vérifier que leur mobilité est bien indépendante. En cas d'anomalie, on essaye de préciser la zone et l'étendue des organes fusionnés.

 

 


 

 

 

 

 

 

Date de dernière mise à jour : 19/10/2018