Pathologie fonctionnelle de l'ovaire

Cette pathologie regroupe une grande variété d'imagerie. Sa caractéristique est d'exprimer, à des degrés divers, une composante liquidienne au sein de l'ovaire, la bonne transmission ultrasonore de telles structures rendant compte d'une identification aisée, sinon d'interprétation facile ; à ce titre l'intégration de l'image dans le contexte clinique intervient de façon primordiale : les données de l'interrogatoire sont indispensables : date de l'examen dans le cycle, traitement hormonal associé ou non, état douloureux pelvien ou non…

 

1. Ovaire normal :

Il subit au cours du cycle des modifications (follicule, corps jaune) qui sont envisagées dans un chapitre spécial. Ces structures peuvent toutefois présenter des anomalies chronologiques : ovulations tardives (après le 15ème jour du cycle), non-rupture du follicule au moment de l'ovulation, follicule géant de plus de 30 mm souvent dégénératif, ou kyste du corps jaune.

Ces images liquidiennes ont comme caractéristique de disparaître avec les règles suivantes, ce qui permet d'affirmer leur nature fonctionnelle.

Des kystes de plus de 6 cm de diamètre, tout en étant fonctionnels, peuvent persister après les règles et après traitement médical, nécessitant alors un geste chirurgical (ponction ou kystectomie).

  

2. Aspects échographiques :

Schématiquement plusieurs types d'images peuvent être individualisés :

- Image anéchogène isolée de l'ovaire (kyste folliculaire ou lutéal) : image latéro-utérine, liquidienne pure, transsonique à renforcement postérieur, arrondie ou ovalaire, à paroi fine, sans cloison ni végétations et de taille variable (3 à 10 cm). La portion saine de l'ovaire est invisible si le kyste est volumineux ou discernable en bordure du kyste si celui-ci est de petite taille.

Sa disparition dans le temps au décours des règles ou après blocage ovulatoire, signe le caractère fonctionnel de ce kyste caractérisé par la netteté de ses contours, bien arrondis.

Un diamètre supérieur à 5 cm ne signe par l'organicité, une biométrie plus précise servira de référence si une comparaison différée dans le temps est prévue. Par contre, la persistance de l'image plus ou moins modifiée n'est pas nécessairement un critère d'organicité, notamment en cas de kyste luteinisé, justification pour certains de la ponction échoguidée.

- Image anéchogène avec cloisons unique ou multiples : sous forme d'interfaces finement échogènes (assimilables aux images d'hyperstimulation ovarienne). La finesse des cloisons, leur caractère dépressible, plaident a priori pour le caractère fonctionnel de l'image. Un tel aspect est à intégrer dans le cadre de la dystrophie macropolykystique, avec par ailleurs une augmentation de volume de l'ovaire. 

- Images anéchogènes de petite taille (inférieure à 5 mm) : elles se répartissent en périphérie sous la corticale ovarienne, autour d'un stroma hyperéchogène. Un tel aspect est plutôt à intégrer dans le cadre de la dystrophie micropolykystique. Le volume de l'ovaire peut alors être augmenté ou normal.

Il convient d'opposer ce qui revient à une réelle pathologie à deux situations : l'aspect faussement plurifolliculaire observé après utilisation d'une sonde de contact à haute fréquence, la multiplicité de petits follicules décrits sous prise de progestatifs microdosés.

- Image échogène, à répartition plus ou moins homogène des échos : la survenue d'une complication de cette pathologie fonctionnelle rend compte d'une imagerie très éloignée de la simple plage anéchogène du kyste précédemment décrit. Le phénomène hémorragique instantané, son évolution dans le temps expliquent de profonds remaniements : l'image du caillot au début peut apparaître sous forme d'un amas échogène au contact de la paroi distale déclive, éventuellement mobilisable par la sonde vaginale au contact. Après quelques heures ou quelques jours, l'échogénicité tend à devenir uniforme, même si un niveau de sédimentation apparaît. Une telle transformation est rarement muette cliniquement.

 

3. Kystes fonctionnels : aspects particuliers :

1) Kyste hémorragique du corps jaune :

Il est redouté par le clinicien autant que par l'échographiste car il se présente dans un contexte identique à celui d'une GEU : aménorrhée, métrorragies et petite masse douloureuse latérale.

Dans ces deux cas, on peut observer un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas. Ce kyste a souvent un contenu très hétérogène ; il est parfois cloisonné et seuls les ß-HCG plasmatiques par leur négativité peuvent permettre de le différencier, dans les cas difficiles de l'hématosalpinx d'une GEU. Lorsque le dosage plasmatique est positif, le seul recours est la cœlioscopie.

 

2) Kystes d'hyperstimulation ovarienne :

Ils peuvent survenir après un traitement par des inducteurs de l'ovulation. La surveillance échographique de ces patientes doit permettre de prévenir ces accidents. Il est classique de ne pas déclencher l'ovulation lors des traitements par HMG lorsqu'il existe plus de deux follicules matures compris entre 18 et 25 mm de diamètre. En cas d'hyperstimulation, les ovaires sont couverts de multiples kystes de grande taille.

 

3) Kystes ovariens associés à la grossesse môlaire :

Ils ont le même aspect que dans les hyperstimulations.

 

4) LUF-syndrome : Cf chapitre spécial

 

 

 

 

 

 

 

Kyste folliculaire et échographie

Ils ont un contenu liquidien pur avec renforcement postérieur, forme arrondie, paroi très fine souvent invisible, absence de végétations mais parfois présence de ponts de granulosa donnant des aspects de fines cloisons.

Lorsqu'ils sont volumineux (5 à 10 cm) et dans ce cas difficiles à différencier d'un kyste séreux uniloculaire, c'est essentiellement l'évolution qui permettra un diagnostic rétrospectif : régression puis disparition complète spontanée ou sous traitement freinateur (1 à 3 mois de pilule).

En cas de régression incomplète, on peut proposer une ponction échoguidée avec analyse cytochimique du liquide : on retiendra en faveur de la nature fonctionnelle du kyste un taux élevé d'œstradiol supérieur au taux sanguin, un CA 125 bas et l'absence de cellules suspectes.

De plus, cette ponction a un rôle évacuateur mais en cas de récidive ou de résultat cytochimique suspect, la cœlioscopie s'impose.

 

Kyste lutéinique et échographie

Habituellement le kyste est moins volumineux qu’un kyste folliculaire (il mesure 3 à 6 cm), centro-ovarien, à contenu échogène et paroi épaisse, crénelée et souvent très vascularisée avec des flux à basse résistance (IR < 0,50).

En cas de grossesse : il est souvent liquidien pur avec paroi épaisse richement vascularisée ; physiologique jusqu'à 3 cm de diamètre (corps jaune gravidique) ; au-delà (3 à 6 cm), il doit être contrôlé et doit normalement disparaître en début de 2ème trimestre ; en cas de régression lente et incomplète la ponction échoguidée peut avoir un rôle diagnostique et thérapeutique.


L'hémorragie intrakystique
est fréquente car la paroi du corps jaune est richement vascularisée ; elle peut simuler :

une masse ovarienne pleine car le kyste rempli de caillots frais a un contenu très échogène ; toutefois, la présence d'un renforcement postérieur confirme sa nature liquidienne et il va rapidement se modifier : perte progressive de son échogénicité, regroupement des échos internes avec rétraction du caillot, apparition de dépôts de fibrine sous forme de fines cloisons internes ;

 des végétations endokystiques très inquiétantes, mais contrairement à des végétations ces caillots ne sont pas vascularisés alors qu'il existe un flux dans la paroi du kyste ; enfin ils sont mobiles avec les changements de position et se résorbent aux contrôles successifs ;

 une GEU car le kyste hémorragique se traduit par une masse annexielle douloureuse associée à un tableau de pseudogrossesse (retard de règles mais ß-hCG négatif) par persistance du corps jaune : syndrome d'Halban.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 14/11/2020