Pathologie organique de l'ovaire

La mise en évidence d'un kyste de l'ovaire a été la première application de l'échographie au diagnostic en gynécologie (Donald, 1958). Il s'agissait alors de repérer par l'utilisation du mode A une volumineuse masse liquidienne pelvi-abdominale. Ces tumeurs comportent dans la grande majorité des cas une composante liquidienne, expliquant ainsi que les progrès dans la définition structurale ont été incessants, caractéristique principale de l'exploration ultrasonore.

L’analyse de ces tumeurs a vu dans un premier temps une nette avancée avec l'utilisation de l'échelle de gris permettant une réponse plus nuancée, poursuivie par l'emploi de sondes vaginales, qui, en mettant directement au contact le faisceau ultrasonore à l'émission et la masse, ont contribué à un net enrichissement de la séméiologie. Le rôle de l'échographie dans le diagnostic reste primordial, mais toujours en confrontation avec d'autres techniques déjà éprouvées comme la cœlioscopie, ou plus récentes telles les explorations par scanner ou résonance magnétique nucléaire.

 

1. Diagnostic :

Souvent le kyste de l'ovaire est une découverte échographique, que l'examen clinique ait été pris en défaut en raison de mauvaises conditions (obésité, pusillanimité…), ou non réalisé, situation souvent malheureusement rencontrée du fait d'une mauvaise indication.

Le problème majeur reste ainsi la mise en évidence d'images fonctionnelles ou "paranormales", sujettes à une mauvaise interprétation surtout en période d'activité génitale. C'est souligner ici l'un des inconvénients majeurs de l'échographie ovarienne : ambivalence, expliquant qu'à une même image correspondent des situations radicalement différentes.

 

2. Sémiologie :

Il faut mesurer la taille de la masse, noter sa forme sphérique ou polylobée, l'aspect de ses parois, fines ou épaisses, régulières ou non et la présence d'éventuelles cloisons fines ou épaissies voire végétantes.

Son contenu peut être liquidien pur ou finement échogène en raison d'un contenu épais, homogène ou non. La masse est ailleurs solide ou mixte lorsque s'associent des composantes tissulaires et kystiques ; elle peut comporter des zones calcifiées (plages très échogènes suivies d'une ombre postérieure).

Il ne faut jamais oublier de rechercher systématiquement une éventuelle ascite, des adénopathies, des métastases hépatiques ou une urétéro-hydronéphrose.

 

Critères diagnostiques devant un kyste ovarien :

 Le caractère fonctionnel sera affirmé par la disparition du kyste au contrôle échographique. 

 Le caractère organique sera évoqué par la présence d'un des signes suivants : 

- une ou plusieurs végétations intrakystiques,

- diamètre du kyste ≥ 6 cm quel que soit son aspect échographique,

- composante solide,

- caractère multiloculaire,

- paroi épaisse. 

Additionnée à la présence d'une ascite, la présence de ces paramètres, observés isolément ou plus encore associés entre eux, fera évoquer la malignité. 

Le doppler améliore les performances de l'échographie morphologique dans la discrimination entre bénignité et malignité. Une  vascularisation centrale et un index de résistance bas sont les éléments les plus importants pour évoquer la malignité d'autant plus qu'ils sont associés à plusieurs signes échographiques d'organicité. 

 

Aspect échographique des kystes / tumeurs ovariennes
 

 

IMAGE ECHOGRAPHIQUE

D'UN KYSTE BENIN

IMAGE ECHOGRAPHIQUE

D'UNE TUMEUR MALIGNE

Schématisation de l'aspect échographique

Kyste benin echo

Tumeur maligne echo

Taille

< 7 cm

≥ 7 cm

Parois

Fines

Epaisses

Contours

Réguliers

Irréguliers

Contenu

Homogène

Hétérogène

Végétations

Non

Végétations endo et exokystiques

Cloisons

Non

Cloisons intrakystiques

Doppler

Pas de vascularisation anarchique

Néovascularisation anarchique

Signes associés

Aucun

A rechercher : ascite néoplasique,

nodules de carcinose péritonéale,

métastases hépatiques

 

 

3. Classification nosologique :

1) Kyste séreux :

Il est habituellement uniloculaire, à contours nets, présentant une paroi fine et un contenu anéchogène associé à un renforcement postérieur. Aucun signe morphologique ne le distingue des kystes fonctionnels ; seule l'évolution en permet le diagnostic. Il comporte parfois des cloisons internes mais moins fréquemment que dans la forme mucoïde.

 

2) Kyste mucoïde :

Il est classiquement de grande taille à paroi à peine épaissie, et de contenu finement échogène ; il est toujours accompagné d'un renforcement postérieur. Il peut se compliquer d'une maladie gélatineuse du péritoine. Les diagnostics différentiels sont : le kyste du mésentère, souvent cloisonné, et la rare hydatidose pelvienne.

 

3) Kyste endométriosique : Cf chapitre spécial

 

4) Kyste dermoïde : Cf chapitre spécial

 

5) Tumeur solide :

Son diagnostic est plus difficile car ses caractéristiques sont celles d'un tissu dense homogène de type utérin par exemple ; si la tumeur est encore d'un volume raisonnable, l'absence d'identification de l'ovaire homolatéral est un argument diagnostique incisif. 

 

4. Les formes compliquées :

1) Hémorragies intrakystiques  :

Elles peuvent survenir dans tous les kystes, leur donnant des aspects polymorphes ; le kyste se remplit d'échos fins homogènes très réfléchissants à gain élevé, ou garde son aspect anéchogène mais présente un dépôt déclive mobile avec les changements de position.

Ailleurs il comporte des cloisons très peu échogènes d'aspect feuilleté correspondant à des ponts de fibrine.

Parfois, le sang intrakystique prend l'aspect de nombreux petits tirets déclives ; ce dernier signe permet de le distinguer des phanères contenus dans un kyste dermoïde. Cette complication rend l'identification de la nature réelle du kyste impossible. L'hémorragie intrakystique peut s'associer à un épanchement péritonéal.

 

2) Torsion :

Elle est de diagnostic difficile tant clinique qu'échographique. Il faut savoir l'évoquer dans deux circonstances :

- lorsque, devant la survenue d'une violente douleur aiguë unilatérale, l'échographie montre la présence d'une masse bien limitée, faiblement échogène mais hétérogène associée à un renforcement postérieur,

- lorsque, plus rarement, cette même douleur survient chez une femme se sachant porteuse d'un kyste. Le diagnostic est facilité par la comparaison avec un examen antérieur qui montre une augmentation du volume du kyste et l'apparition d'échos internes liés à la survenue fréquente d'une hémorragie intrakystique.

 

3) Abcès de l'ovaire :

Il est peu fréquent, sans aspect échographique typique. Cette masse est de tonalité liquidienne souvent hétérogène mais parfois liquidienne pure, parcourue par des cloisons internes épaisses et irrégulières. La découverte d'une masse annexielle dans un contexte fébrile doit faire envisager d'abord un hydrosalpinx, un pyosalpinx, ou une péritonite localisée avant un rare abcès de l'ovaire.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 01/11/2020