Fibromyomes utérins

Ils constituent la plus fréquente des tumeurs gynécologiques (30 % environ des femmes de plus de 35 ans sont ainsi porteuses d'une telle lésion bénigne).

La difficulté essentielle du diagnostic échographique réside dans cette fréquence, se traduisant par une mise en évidence le plus souvent à titre systématique, les images échappant peu à un simple examen. Le risque de somatisation peut alors être mal vécu, car mal compris à l'instar de la pathologie fonctionnelle de l'ovaire.

L'échographie constitue le seul moyen non invasif pour aborder la structure utérine par l'étude de l'échogénicité.

La pathologie s'exprime au plan échographique de façon très variée aussi bien en fonction des localisations anatomiques que des variations de structure, révélées par des modifications de l'échogénicité, ou par une approche de la vascularisation par Doppler pulsé associé ou non à un codage couleur. Outre ces données spécifiques, l'échographie apporte une appréciation chiffrée précise.

 

1. Aspect - Echostructure :

Les fibromyomes utérins se présentent comme des formations nodulaires régulières uniques ou multiples ; l'échostructure d'un fibrome utérin non compliqué est habituellement homogène avec une échogénicité variable, en tout cas différente du myomètre adjacent ce qui permet de bien le différencier de celui-ci.

La forme la plus habituelle est celle d'un myome de moyen volume se présentant sous la forme d'une masse légèrement moins échogène que le myomètre normal et dont les contours postérieurs sont habituellement visibles mais sans renforcement postérieur.

Ils peuvent néanmoins être hyperéchogènes ou hypo-échogènes par rapport au myomètre, homogènes ou hétérogènes, comportant parfois des zones très denses associées à des ombres portées traduisant la présence de calcifications. Si ces dernières sont importantes et antérieures, le myome ne se traduit que par un arc antérieur, très échogène suivi d'un "trou échographique".

Deux diagnostics différentiels sont à envisager devant l'image d'un fibrome calcifié : un kyste dermoïde ou un gaz digestif. Un nouvel examen pratiqué après lavement ou un cliché d'abdomen sans préparation doit permettre de trancher.

 

2. Forme :

Elle est ronde ou polylobée s'il s'agit d'une masse unique. Lorsque l'utérus est le siège de myomes multiples, leur mesure individuelle devient impossible. On doit alors s'assurer qu'il s'agit bien d'un utérus déformé, polymyomateux, devant la présence, même partielle, d'une ligne de vacuité et sa continuité avec le vagin. Cela permet théoriquement d'éliminer une tumeur de l'ovaire.

 

3. Taille :

Elle est variable, les myomes étant décelés dès 8-10 mm de diamètre. Lorsque les myomes sont volumineux et surtout à développement latéral, l'examen est complété par une étude échographique des reins à la recherche d'une dilatation des voies excrétrices.

 

4. Rapports avec l'utérus :

Ils correspondent aux implantations classiques :

1) les fibromes interstitiels ou intra‑muraux :

Ils constituent soit une masse facilement identifiée au sein du myomètre soit suspectés sur la simple déformation ou disparition de la ligne de vacuité (le faisceau ultrasonore n'étant plus perpendiculaire à celle-ci en regard du myome) ; ils peuvent être responsables d'une augmentation globale du volume utérin.

 

2) Les fibromes sous‑séreux :

Ce sont les plus faciles à reconnaître par la voussure marquée des contours externes de l'utérus :

- les antérieurs sont moulés par la vessie,

- les postérieurs sont mieux individualisés par l'échographie endovaginale.

L'unicité ou la multiplicité des myomes rend compte de l'extrême diversité des formes à décrire. 

 

Quelques formes anatomiques méritent toutefois une attention particulière par leur localisation, sources de difficultés diagnostiques :

- le myome sous-séreux pédiculé est parfois de diagnostic délicat : masqué par des gaz digestifs, de trop petite taille ou pourvu d'un long pédicule. Il est alors difficile de le différencier d'une pathologie annexielle (l'identification de l'annexe homolatérale notamment par la visualisation des follicules ovariens devrait redresser le diagnostic) ou d'une deuxième corne utérine. Cette difficulté est accentuée lorsque le fibrome est volumineux et que l'ovaire homolatéral n'est plus visible.

- le myome sous-séreux postérieur isthmique : il peut être confondu cliniquement avec un utérus rétroversé surmonté d'un myome sous-séreux antérieur ; l'identification de la cavité utérine doit permettre de redresser le diagnostic dont les conséquences thérapeutiques sont différentes.

 

3) Les fibromes sous‑muqueux :

Ils occupent la cavité utérine ; ils sont souvent difficiles à mettre en évidence car leur densité est proche de celle de l'utérus et les plans de clivage sont peu apparents.

Sessiles, ils déforment les contours de l'endomètre et de la cavité, pédiculés ils en écartent les bords. Ils sont habituellement découverts par hystérographie ou hystéroscopie.

Ils peuvent (donc) être suspectés sur les signes suivants : d'une part la disparition de la ligne de vacuité au niveau d'une masse intracavitaire, le plus souvent hypoéchogène, cernée par l'endomètre, et d'autre part en coupe frontale, lorsqu'elle est possible, il existe une amputation de l'image habituelle de l'endomètre.

Actuellement l'échographie ne peut formellement différencier un polype d'un myome intracavitaire.

 

4) Gros utérus fibreux :

La forme générale de l'utérus est conservée, mais la mesure du volume, ou plus simplement du diamètre antéro-postérieur, permet aisément le diagnostic ; le plus souvent elle ne vient que confirmer une hypothèse clinique déjà énoncée. Il peut s'agir d'une simple hypertrophie du myomètre ou le plus souvent de la juxtaposition de multiples petits myomes interstitiels, particulièrement bien décrits par voie endocavitaire.

 

5. Problème particulier de l'utérus rétroversé :

Il donne l'impression tant clinique qu'échographique d'un utérus augmenté de volume ; les repères échographiques destinés aux mesures ne sont plus utilisables et la notion de taille est plus subjective.

Deux erreurs sont fréquemment commises dans ces formes :

- confusion, sur une coupe longitudinale, entre un fond utérin normal, pauvre en échos car situé très en arrière et un myome fundique,

- fausse impression, sur une coupe transversale, de myome antéro-isthmique ou postéro-fundique, surtout si l'utérus est latéro-dévié.

La recherche d'une déformation des contours utérins n'est pas toujours aisée sauf par voie vaginale car il est impossible de se repérer par rapport à la ligne de vacuité. A défaut, l'endomètre épais d'une deuxième phase de cycle permet néanmoins de silhouetter la cavité utérine.

Lorsque l'utérus est effectivement gros et déformé, il n'est pas toujours possible de préciser exactement le siège d'implantation du ou des myomes.

 

6. Modifications de structure du fibrome :

Elles sont principalement liées aux changements de statut hormonal (grossesse, traitement estroprogestatif) ou à des complications (torsion).

- Le fibrome œdématié devient hypoéchogène homogène et son contour postérieur devient plus net. A la différence du kyste, il ne présente pas de renforcement postérieur sauf dans l'exceptionnelle dégénérescence kystique complète du fibrome.

- Le fibrome en nécrobiose est bigarré, comportant au sein d'un tissu fibreux des zones liquidiennes à contours irréguliers suivies d'un renforcement postérieur. Au maximum, de façon exceptionnelle, il peut exister une transformation kystique totale du myome.

- Le fibrome calcifié est rencontré soit après une grossesse soit en période ménopausique. Ses calcifications apparaissent soit sous forme d'un arc de cercle, ou cercle pouvant simuler une tête fœtale, soit sous forme de petits tirets, pouvant simuler certains stérilets. Ces calcifications sont presque toutes suivies d’une ombre postérieure. Un cliché d'abdomen sans préparation confirme au besoin le diagnostic de fibrome calcifié.

- Certains fibromes à forte composante vasculaire, de siège centro-cavitaire (interstitiel ou sous-muqueux), sont de tonalité plus échogène que le myomètre et peuvent poser le problème d'une rétention trophoblastique normale ou môlaire.

- La dégénérescence sarcomateuse est de diagnostic clinique et paraclinique très difficile et ne présente pas de signe échographique particulier par rapport à un utérus polymyomateux, si ce n'est sa croissance très rapide.

 

7. Fibrome et grossesse :

Cette association doit garder son caractère de bénignité. Sa fréquence est en augmentation.

- Retentissement du fibrome sur la grossesse : l'échographie permet une étude précise des rapports anatomiques entre la cavité ovulaire et le ou les fibromes. Il convient toujours d'être très prudent quant au pronostic ultérieur si le diagnostic est réalisé au premier trimestre de la grossesse. La plupart des fibromes en effet vont subir une ascension au cours des deuxième et troisième trimestres surmontant le segment inférieur en formation. Seul un fibrome isthmique de siège postérieur pourra devenir prævia à proximité du terme. La proximité de la tumeur et de l'insertion placentaire serait source d'une fréquence accrue de métrorragies et d'hémorragies de la délivrance.

- Retentissement de la grossesse sur le fibrome : classiquement le fibrome subit, parfois très précocement, une dégénérescence œdémateuse se traduisant par une augmentation de la transsonicité : le plus souvent d'ailleurs celle-ci est asymptomatique, sa découverte fortuite ne doit pas être alors un motif de préoccupation supplémentaire. Plus rarement la description d'une formation hyperéchogène avec renforcement échogène donne l'étiologie d'un syndrome aigu ou subaigu, affirmant un syndrome de nécrobiose.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 02/09/2019