Malformations utérines

Certaines anomalies sont à la limite du physiologique car souvent découvertes de façon fortuite, fréquemment lors du premier examen échographique de la grossesse.

La suspicion clinique de malformation utérine justifie un examen échographique qui est réalisé de préférence en deuxième partie de cycle lorsque l'endomètre est bien visible, ou dans le post-partum immédiat lorsque la cavité utérine est encore hypotonique.

La coupe frontale permet une bonne étude de ces anomalies.

Cet examen doit comporter systématiquement une étude des reins.

 

1. Hypoplasie utérine :

Ce diagnostic est possible devant une diminution globale de la taille utérine par rapport à celle attendue pour l'âge de la patiente.

 

2. Aplasies utérines :

1) L'aplasie utérine bilatérale incomplète (syndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser) :

Il est de diagnostic échographique aisé : seuls les deux ovaires sont visibles en arrière de la vessie.

Une petite structure très rudimentaire correspondant aux cornes aplasiques peut être mise en évidence.

Parfois, on note l'existence d'une ou deux masses myométriales plus ou moins centrées par une cavité et un endomètre mais sans connexion avec le vagin ; les ovaires sont normaux.

Une agénésie rénale existe dans 25 % des cas.

 

2) L'aplasie utérine unilatérale complète :

Elle correspond à l'utérus unicorne vrai. L'utérus est étroit et nettement dévié latéralement en coupe transversale. En coupe longitudinale, l'utérus a l'aspect typique d'un croissant. L'agénésie rénale controlatérale à l'unicorne utérine est constamment mise en évidence.

 

3) L'aplasie utérine unilatérale incomplète :

Elle se caractérise par l'utérus pseudo-unicorne dont l'aspect ultrasonore est comparable à celui de l'utérus unicorne vrai.

Dans l'utérus pseudo-unicorne, le haut appareil urinaire est habituellement normal.

 

3. Utérus bicornes :

Sur les coupes transversales, les deux hémicavités sont bien visibles, leur axe est divergent et dans un tiers des cas, il existe un enfoncement en coin postérieur de la vessie (pathognomonique) formé par la paroi postérieure de la vessie, qui s'enfonce entre les corps des deux hémimatrices : cette image du "coin vésical" est particulièrement visible lorsqu'il existe un ligament vésicorectal qui attire en arrière la vessie.

Il faut toujours rechercher l'existence de complications à type de rétention (hématométrie, hématocolpos dans un vagin borgne).

Dans certains cas cependant, l'échographie ne peut affirmer le diagnostic d'hémimatrice du fait de l'absence d'interposition de la vessie. La cœlioscopie reste alors l'exploration indispensable pour affirmer le diagnostic.

 

4. Utérus cloisonnés :

On évoque le diagnostic d'utérus cloisonné par l'augmentation du diamètre transverse du fond utérin et surtout sur la présence d'une bande hypoéchogène plus ou moins étendue, partant du fond utérin, située dans le grand axe de l'utérus et séparant deux masses endométriales distinctes, la cloison étant particulièrement bien visible en coupe frontale.

Sur la coupe transversale : image en double canon de fusil.

On note l'aspect plus ou moins échancré du fond utérin.

L'absence d'enfoncement en coin postérieur de la vessie est par ailleurs un signe en faveur de l'utérus cloisonné.

Suivant la hauteur de la cloison, l'utérus cloisonné sera corporéal, subtotal ou total.

L'absence de malformation rénale associée est de règle.

La profondeur et l'importance de la cloison utérine sont le plus souvent mal appréciées par l'échographie : c'est là le rôle de l'hystérographie et de l'hystéroscopie.

L'échographie représente enfin une exploration indispensable en cas de traitement d'une cloison utérine, elle peut servir de guide pour la section de la cloison.

Elle permet en cas de section hystéroscopique de guider l'opérateur pour éviter une perforation utérine ou une fragilisation du fond utérin. Il est en effet préférable de laisser environ 1 cm de mur utérin de sécurité pour éviter un accident obstétrical. Le contrôle échographique peropératoire nous semble préférable au contrôle cœlioscopique.

 

5. Utérus communicants :

Ils sont très souvent confondus avec les utérus cloisonnés. L'échographie peut exceptionnellement mettre en évidence la zone de communication isthmique.

 

 

 

En conclusion :

L'échographie apparaît donc comme une exploration particulièrement intéressante dans le bilan d'une malformation utérovaginale.

Elle doit être cependant pratiquée par un opérateur particulièrement expérimenté utilisant un matériel performant.

Elle connaît cependant certaines limites : en cas d'utérus pseudo-unicorne, elle ne peut préciser la structure de l'utérus rudimentaire controlatéral. La cœlioscopie reste dans cette indication précise indispensable pour préciser le diagnostic et proposer éventuellement une thérapeutique lorsque l'utérus rudimentaire controlatéral est en communication avec une annexe normale.

L'échographie enfin ne peut différencier les utérus cloisonnés dont le fond est très concave et les hémimatrices. Ces formes intermédiaires doivent être précisées par la cœlioscopie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 15/04/2019