Ovaires

Aux données classiques de l'imagerie par voie sus-pubienne au cours du cycle normal, nous verrons quels peuvent être les apports nouveaux de la voie endovaginale.

 

1. Anatomie échographique normale :

1) Position :

Pouvant se situer n'importe où dans le pelvis, rarement symétriques sur les coupes transversales (à la différence des structures musculaires pelviennes), les ovaires sont le plus souvent latéro-utérins.

Il importera donc de savoir les rechercher en particulier au niveau du cul-de-sac de Douglas, de part et d'autre et en arrière de la partie inférieure du corps utérin, contre l'utérus ou plus latéralement dans l'excavation (ou même au-dessus du plan des muscles psoas-iliaques surtout lorsqu'il existe des adhérences). Dans les conditions normales, ils ne sont jamais situés en avant de l'utérus.

Si la vessie est très distendue, la mise en tension des pédicules peut rendre difficile leur identification.

Leur position n'est donc pas stable et peut varier selon plusieurs facteurs (degré de remplissage vésical, parité, remaniements post-opératoires ou post-infectieux), d'où l'intérêt, pour différencier les ovaires d'autres structures pelviennes, du plan de référence introduit par Hackeloer (1980). Il s'agit de la mise en évidence des vaisseaux ovariens : l'artère et la veine ovariennes se présentent comme deux structures linéaires dont l'une est pulsatile, qui traversent le ligament lombo-ovarien, puis le méso de l'ovaire.

Les ovaires non visibles sont soit de trop petite taille, soit masqués par des anses digestives. Dans les cas difficiles, leurs rapports vasculaires permettent de mieux les repérer.

On estime que les deux ovaires sont visibles dans 90 % des cas, un seul dans 95 % et aucun dans 0,5 %.
 

2) Forme :

Les ovaires apparaissent comme de petites formations ovoïdes, à grand axe habituellement oblique en bas et en dedans, à contours nets et réguliers. Leur repérage est facilité par l'existence en leur sein de formations liquidiennes (follicules).
 

3) Taille et volume :

Afin de ne pas sous-estimer leur dimension, la mesure de l'ovaire est effectuée après avoir déterminé son plus grand axe.

En période d'activité génitale, et en l'absence de formation kystique (follicules inclus), l'ovaire est considéré comme normal pour une longueur de 25 à 35 mm, une largeur et une épaisseur de 12 à 18 mm.
 

4) Echostructure :

L'ovaire normal, en dehors de toute formation liquidienne, est d'échostructure homogène légèrement moins échogène que le myomètre. Une étude à faible gain permet donc de mieux les repérer, leur structure étant étudiée après augmentation du gain. La présence de petits kystes inférieurs à 4 mm avec un ovaire de taille normale est à considérer comme physiologique.

L'utilisation d'une sonde vaginale permet pratiquement toujours chez les femmes en période d'activité génitale de les observer, du fait de la proximité de la sonde, de la fréquence élevée d'émission des ultrasons mais aussi des possibilités de mobilisation des organes pelviens par la sonde elle-même.

Par cette voie endovaginale, on retrouve toujours dans les conditions normales 5 à 10 follicules cavitaires dans chaque ovaire d'un calibre allant de 2 à 4 mm de diamètre. Ces follicules donnent à l'ovaire un aspect "micropolykystique" qui n'a aucune signification pathologique.

 

2. Aspects évolutifs :

1) En fonction de l'âge :

- Chez l'enfant de moins de deux ans, les ovaires normaux ne sont pas visibles.

- Entre 2 et 7 ans, les ovaires étant de petite taille, la meilleure façon d'apprécier leur taille est de mesurer leur plus grand diamètre.

- A partir de 7 ans environ, on peut constater sur les ovaires l'apparition de petits follicules leur donnant un aspect polykystique, physiologique durant l'installation de la puberté. Leur diamètre dépasse rarement 10 mm et jamais 15 mm.

- En période ménopausique, dans les cinq premières années environ, la taille des ovaires diminue progressivement tandis que leur échogénicité s'accroît.

- En cas de ménopause tardive, les ovaires sont très difficiles à voir en raison de leur petite taille, de l'adiposité fréquente de la patiente et de la difficulté à obtenir une bonne réplétion vésicale, d’où l’intérêt de l’échographie endovaginale. Bien que l'on ne puisse donner de critères absolus, on pense que l'ovaire à ce stade ne doit pas dépasser 20 × 10 × 10 mm.

- Dans tous ces cas de petits ovaires, le risque n'est pas de méconnaître un gros ovaire pathologique car il devient facile à dépister ; l'écueil est de prendre pour des ovaires les petits muscles latéraux du pelvis ou des anses digestives.
 

2) Dans le cycle normal :

L'aspect des ovaires varie selon la période du cycle menstruel.

a) Au début de la phase proliférative (J5 - J6) :

Etude de la réserve ovarienne, calcul de la surface/volume de l’ovaire :

L'ovaire se présente comme une formation ovoïde, à contours légèrement flous et à contenu inhomogène, faiblement échogène.

Sa taille habituelle est évaluée chez l'adulte à moins de 35 x 25 mm et son volume doit être < 10 cm3.

L'échographie précise l'aspect de l'ovaire, régulier ou bosselé, déformé par des kystes, apprécie la taille (petits ovaires dysgénétiques ou à l'opposé globuleux dans le SOPK où ils sont par définition de volume supérieur à 12 cm3 (critères de Rotterdam)).

b) Vers le 7ème jour : 

Plusieurs follicules sont visibles simultanément sur l’un ou les deux ovaires ; ils sont souvent de diamètre variable, et, normalement, passé le cap des 12-14 mm, un seul follicule poursuivra sa croissance jusqu'à maturation (follicule dominant). Les autres follicules évoluent vers l'atrésie.

c) En période pré-ovulatoire (à partir de J10)

Il apparaît sur l'un des ovaires, un follicule généralement unique se traduisant par une structure kystique : le follicule dominant (qui mesure 12 à 14 mm).

La croissance du follicule dominant est linéaire jusqu'au stade préovulatoire ; elle est de 1,5 à 2 mm par jour (jusqu'à atteindre une taille de 18 à 20 mm, voire 25 mm), le follicule refoulant alors le stroma ovarien environnant pour occuper une portion de plus en plus importante de l'ovaire dont le volume augmente peu dans les cycles spontanés normaux.

Le follicule apparaît donc comme une formation liquidienne intra-ovarienne, sphérique ou ovale, transsonique et vide d'écho, à limites nettes, avec un renforcement relatif des échos postérieurs ; il se distingue nettement du stroma ovarien environnant qui est plus hétérogène et plus échogène.

Il est potentiellement fécondable à partir de 17 mm de diamètre. La taille du follicule permet de fixer la date de l'ovulation probable à 1 ou 2 jours près. 

Dès le stade de 20-22 mm, peut être inconstamment mis en évidence le cumulus oophorus : petite formation arrondie interne, souvent échogène, parfois kystique de 2 mm de diamètre, accolée à la paroi.

Cette visualisation du cumulus, qui correspond pour Bessis à la dissociation du cumulus, précède de 24 à 30 heures l'ovulation.

Quand le follicule arrive à maturité, une augmentation très rapide de volume va précéder la rupture folliculaire, le follicule pouvant atteindre alors une taille de 25-30 mm. 

d) L'imminence de l'ovulation est donc annoncée par :

‑ une phase de croissance rapide du follicule,

‑ l'image du cumulus oophorus, renflement de la face interne du follicule mesurant 2 à 3 mm,

‑ le décollement de la paroi folliculaire.

e) La rupture folliculaire :

Est rarement observée car il s'agit d'un phénomène bref : on observe l'affaissement des parois folliculaires et l'émission du liquide folliculaire d'abord dans l'espace périovarien puis dans le cul-de-sac de Douglas (visible dans les 12 h post-rupture).

f) En période post-ovulatoire :

Le corps jaune peut apparaître sous trois aspects :

- disparition complète du follicule, seule preuve formelle de l'ovulation, remplacé 2 à 3 jours plus tard, soit par une petite image échogène ronde de 10 mm, soit par un kyste du corps jaune parfaitement liquidien (pouvant atteindre 30 à 40 mm de diamètre) que seule la date du cycle permet de différencier d'un follicule,

- affaissement progressif du follicule qui prend un aspect festonné,

- le follicule garde un aspect tonique mais se remplit d'échos immédiatement après l'ascension thermique (LUF-Sd).
 

3) Aspects évolutifs sous traitements :

a) Dans les inductions classiques de l'ovulation :

Les follicules sont souvent multiples contrairement à l'ovulation spontanée.

Dans ces cas, l'échographie a pour rôle :

- de déterminer le nombre de follicules pré-ovulatoires pour éviter les syndromes d'hyperstimulation,

- d'essayer de préciser, en association avec les dosages hormonaux, le meilleur moment pour déclencher l'ovulation. En effet pour 1000 picogrammes d'estradiol plasmatique, les chances de succès seront différentes s'il existe un seul beau follicule de 25 mm ou plusieurs petits de 10 mm,

- de juger de la disparition des follicules pré-ovulatoires immédiatement après l'ascension thermique.

Une telle surveillance doit éviter les hyperstimulations graves et limiter le nombre de grossesses de plus de deux embryons.

Le monitorage de l'ovulation comporte en général deux, voire trois échographies :

- la première se situe environ trois jours avant l'ovulation supposée (déterminée grâce aux cycles antérieurs) ; elle permet de prévoir la date d'éventuelles inséminations dès que le follicule atteint 18 mm,

- un deuxième examen est prescrit en vue de décider d'un éventuel déclenchement de l'ovulation (en cas de traitement par HMG) ; la date de cette échographie est fixée le jour où le follicule dominant est sensé atteindre 20-21 mm, en comptant sur une croissance journalière normale du follicule de 2 mm. En effet, l'injection déclenchant l'ovulation (HCG) n'agit que 36 heures plus tard donc sur un follicule devant mesurer en théorie 23-24 mm.

L'échographie permet de surveiller la croissance du follicule dominant jusqu'à l'ovulation prévisible lorsque son diamètre moyen atteint une taille de 20 à 25 mm ; la visualisation du cumulus oophorus peut être utile mais elle est très inconstante et la variabilité des dimensions d'un follicule mûr rend la prédiction échographique de l'ovulation peu précise.

C'est pourquoi l'échographie folliculaire doit être couplée à des dosages hormonaux (estradiol, LH plasmatiques…) tout particulièrement lorsqu'une injection déclenchante d'HCG est envisagée.

Dans les cycles stimulés par les ménotrophines HMG, l'échographie a le mérite de dénombrer et de mesurer les follicules stimulés : le taux d'estradiol plasmatique étant fonction du nombre et de la maturité de chaque follicule, il est alors aisé de déterminer le seuil à partir duquel on pourra déclencher efficacement l'ovulation. L'hyperstimulation ovarienne et la grossesse multiple pourront être évitées à condition de ne pas déclencher l'ovulation s'il y a plus de 2 à 3 follicules dominants avec un taux d'estradiol supérieur à 1200 pg/ml.

‑ Le diagnostic d'hyperstimulation ovarienne repose sur la mise en évidence de gros ovaires multikystiques qui peuvent être le siège de véritables kystes, certains pouvant prendre un aspect hémorragique ; l'apparition d'une ascite est un signe de gravité.

‑ L'échographie trouvera enfin son application dans le guidage des ponctions folliculaires soit dans le cadre de la fécondation in vitro, soit dans la prévention ou le traitement d'une hyperstimulation ovarienne.

b) Sous pilule :

- les estroprogestatifs normodosés et minidosés mettent au repos les ovaires qui ne présentent plus de structure kystique fonctionnelle (aspect uniforme sans trace de follicule ni de corps jaune récent), mais peuvent conserver des microkystes de moins de 4 mm.

Même avec les associations récentes d'un progestatif de troisième génération et d'une plus faible dose d'éthinylestradiol, on obtient la même inhibition.

- les microprogestatifs ne bloquent pas complètement le cycle ovarien mais le perturbent. Ceci explique que sous cette thérapeutique, les ovaires sont fréquemment polykystiques (ces kystes n'excédant pas 6 mm). Il est même possible sous micropilule de voir se développer des kystes fonctionnels de grande taille (5 cm ou plus) ; dans l'immense majorité des cas, ces "kystes" disparaîtront sous traitement médical.

Ce terme de kyste est mal compris des patientes qui pensent "cancer" ou intervention. Il faut donc bien expliquer le côté fonctionnel de ces images et préférer le terme de follicule géant.  

 

3. Apport de la voie vaginale :

Améliorant les performances de l'échographie abdominale, elle n'apporte cependant pas d'informations supplémentaires en ce qui concerne la maturité folliculaire.

Elle présente cependant trois avantages principaux :

- elle permet souvent d'éviter les pièges de l'imagerie que constituent les kystes du parovaire et les hydrosalpinx,

- elle permet la reconnaissance de follicules (5 à 10), de taille moindre (2 à 4 mm) toujours présents dans les conditions physiologiques, situés en majorité en périphérie de l'ovaire mais aussi en plein parenchyme.

Cet aspect est retrouvé sous contraception orale minidosée, microdosée et chez la femme ménopausée.

- le corps jaune est plus aisément identifiable.

 

 

 

 

 

 

Taille follicule

Taille du follicule ovarien lors d'un cycle normal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 13/05/2020