Anomalies de la portion proximale

La portion proximale de la trompe comporte 2 parties :

- le segment interstitiel (ou intramural) non cilié traverse le myomètre ; il mesure environ 2 cm. Son origine est marquée par un léger renflement dont la base est séparée de la corne utérine par un pseudo-sphincter prétubaire fréquent. Le diamètre intraluminal est de 1 mm environ ;

- le segment isthmique mesure 2 à 4 cm de longueur ; la muqueuse est fragile et comprend des cellules ciliées. Le diamètre interne moyen varie de 0,5 à 1 mm. Son trajet est tortueux et peut être déroulé par des incidences obliques, voire de profil.

 

1. Obstructions proximales :

1) Obstruction interstitielle (intramurale) :

Elle peut être partielle ou totale, associée ou non à une dilatation en amont.

Son organicité n'est pas toujours évidente car les spasmes utéro-tubaires sont très fréquents.
 

2) Bouchon muqueux (interstitiel) :

Il correspond à l’accumulation de sécrétions d’origine tubaire dans la portion interstitielle bloquée au niveau de l’ostium. La pathogénie est discutée mais il semble que l’association de sécrétions tubaires épaissies associées à un ostium rétréci (de manière congénitale, traumatique, infectieuse…) peut expliquer cette accumulation et la création d’un bouchon muqueux. Ces sécrétions sont facilement expulsées dans le péritoine lors de l’opacification sélective, les portions isthmiques et ampullaires étant généralement normales.
 

3) Spasme tubaire (intramural) : 

Il correspond à une contraction réversible de la jonction utéro-tubaire, sur la base d’un réflexe déclenché par la douleur liée à l’examen.

En cas de spasme : la corne apparaît arrondie et globuleuse contrairement à l’aspect spiculaire et effilé (pointu) observé en cas d’obstacle organique.

Il est résolu facilement par l’administration, en cours d’examen, d’un antispasmodique. Surtout, il peut être la plupart du temps prévenu par la lenteur de l’injection du produit de contraste, qui diminue la pression d’injection. Il s’agit d’un piège classique dans le diagnostic différentiel des lésions interstitielles.

La salpingographie sélective réalisée immédiatement (ou à distance) permet de lever le doute.
 

4) Obstruction isthmique :

Elle est toujours lésionnelle et secondaire à une salpingite, une endométriose ou à une ligature des trompes :

a) Salpingite isthmique nodulaire (SIN) :

C’est un syndrome qui se traduit par la présence de multiples images diverticulaires communiquant avec la lumière tubaire isthmique et entraînant un renflement nodulaire de la trompe en regard, lié à une fibrose intramurale. Ces lésions sont le plus souvent bilatérales et se situent surtout à l’origine du segment isthmique, beaucoup plus rarement à la jonction avec l’ampoule. L’étiopathogénie de cette affection est discutée. Il s'agit en général de lésions inflammatoires post-infectieuse (gonococcique…). L’aspect hystérographique est relativement caractéristique, associant de multiples images d’addition diverticulaires péri-isthmiques volontiers regroupées en amas, dont la communication avec la lumière tubaire est rarement individualisable. Des localisations plus distales sont possibles, et l’opacification tubaire distale dépend du degré d’obstruction isthmique.

b) Endométriose :

L’atteinte de la portion isthmique se traduit par une rigidité tubaire avec des diverticules, le plus fréquemment l’obstruction tubaire est complète.


c) Ligature des trompes.

 

2. Polype interstitiel : 

L'existence d'un polype siégeant au niveau de la jonction utéro-tubaire est une circonstance fréquente.

Il s'agit d'une lésion volontiers bilatérale, plus ou moins obstructive.

Sa découverte doit éviter de donner lieu à un interventionnisme thérapeutique outrancier.

La circonstance habituelle de découverte du polype est représentée par la lecture d'une HSG demandée dans le contexte d'un bilan d'infertilité, d'un bilan d'algies pelviennes ou de celui d'une endométriose connue.

Il se traduit en hystérographie par une image lacunaire arrondie ou ovalaire à bords réguliers, siégeant au début de la portion interstitielle de la trompe, donnant parfois un aspect d'arrêt du produit de contraste en cupule ou une encoche régulière qui n'obstrue pas la trompe.

En regard de la lésion, le diamètre de la lumière est parfois agrandi.
 

L'HSG autorise l'évaluation morphométrique et topographique du polype. En clair, quel est son volume ? Quel est son siège par rapport à la jonction utéro-tubaire ? Quel est son retentissement sur le conduit tubaire éventuellement dilaté ?
 

Histologiquement, le polype est une formation conjonctivo-vasculaire tapissée d'un endothélium de type endométrial ou de type salpingien et dont le collet d'implantation concerne parfois l'endomètre ectopique migré dans le conduit tubaire (colonisation endométriale), parfois la muqueuse tubaire elle-même.

Le problème reste entier d'affirmer si le polype endométriaI constitue effectivement un état précurseur de l'endométriose tubaire ou s'il s'en distingue totalement. A vrai dire, les raisons sont minces de penser qu'il précède souvent des lésions endométriosiques vraies de la trompe. En l'état actuel, il est souvent plus objectif de ne le considérer qu'en terme d'obstacle mécanique à la fertilité, et de ne proposer son exérèse que dans les circonstances, les moins fréquentes, où il peut sembler perturber de manière certaine la dynamique de la corne utérine.

Les méthodes d'exploration de la trompe, autres que l'HSG, c'est-à-dire l'hystéroscopie et la tuboscopie proximale, permettront peut-être dans l'avenir de mieux cerner les conséquences physiopathologiques d'une entité encore floue.
 

3. Images diverticulaires :

Elles rentrent dans le cadre complexe des états endométrioïdes tubaires qui regroupent la salpingite isthmique nodulaire (SIN), l'endométriose et la tuberculose génitale. Aucun critère radiologique ne permet de les différencier.

Ils se présentent sous la forme de petits diverticules, avec étroits pédicules, terminés par un petit renflement branché à angle droit sur la trompe, dont le trajet n'est pas toujours visible.

L'ensemble réalise les classiques aspects en "boule de gui", en "écheveau" et en "pelote d'épingle".

 

 

 

 

Compléments : spasme tubaire

Le spasme avec corne arrondie durable ne peut pas toujours être évité malgré une injection lente ; il est parfois répétitif du même coté chez la même patiente…

Pour certains auteurs, le spasme pourrait témoigner d’une infection passée inaperçue.

Il correspond à la contraction de la couche musculaire circulaire et représente le diagnostic différentiel principal des lésions de la portion interstitielle.

Quelques précautions simples semblent diminuer sa fréquence (utilisation de produit de contraste très fluide, injection douce et progressive, mise en confiance de la patiente…).

Il se lève spontanément en général grâce à la patience, la faible pression d’injection, éventuellement l’utilisation d’antispasmodiques, les massages pelvi-abdominaux ou la mise en procubitus.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 08/04/2019