Réalisation de l'examen

1. Préparatifs :

Après que la patiente a évacué sa vessie, on met en place un spéculum pour repérer le col utérin, pratiquer une désinfection cervico-vaginale et fixer l'hystérographe.

Il est alors nécessaire de purger la seringue contenant le produit de contraste pour éviter l'injection de bulle d'air, et de retirer le spéculum pour ne pas masquer les images cervico-isthmiques.

L'HSG se déroule sous contrôle télévisé, ce qui permet de ne prendre qu'un minimum de clichés sélectionnés. Les écrans couplés à des films très sensibles ont permis de réduire la dose d'irradiation de moitié, celle-ci restant toutefois importante.

 

2. Clichés essentiels :

Au cours de la progression du liquide de contraste, suivie par la scopie, il convient de tirer un minimum de clichés pour limiter au maximum l’irradiation. 

6 clichés au total sont nécessaires et suffisants :
 

* Le pelvis sans préparation de face :

Il est indispensable d'examiner en premier le cliché sans préparation ; il faut rechercher :

- des ganglions calcifiés le long des vaisseaux iliaques, le plus souvent tuberculeux,

- des calcifications intrapelviennes en forme de dents (kyste dermoïde), arrondies ou circulaires évoquant un fibrome calcifié, une lithiase sur le trajet des uretères, un corps étranger, en particulier un DIU.

Regardez aussi le squelette : une métastase osseuse peut être visible, mais aussi une anomalie de la sacro-iliaque, de la charnière lombosacrée, des coxo-fémorales expliquant les douleurs de la patiente ou signant une origine tuberculeuse.
 

1) Le premier cliché de faible remplissage utérin ou en couche mince :

L’objectif est de mettre en évidence de petits polypes endo-utérins ou de petits myomes sous-muqueux, qui seront par la suite noyés dans le liquide de contraste sous pression, et donc perdus de vue. Le diagnostic différentiel est à faire avec des bulles d’air, qui peuvent être malencontreusement introduites si la purge de l’instrument est insuffisante, mais qu’on distinguera des premiers par leur changement de localisation au cours du temps.
 

2) Le deuxième cliché :

Sur ce cliche, le remplissage de la cavité est total.

La cavité corporéale est triangulaire avec :

- une base qui correspond au fond utérin (30 à 35 mm) ;

- un sommet situe à l'orifice supérieur de l'isthme. Ses bords sont concaves en dehors ;

- deux cornes dont les bords sont branchés, à angles très ouverts sur le fond.

L'isthme se dessine comme un long défilé de 10 mm de long sur 3 a 4 mm de large. Il est limité à sa partie supérieure par un léger rétrécissement à l'ouverture de l'entonnoir sus-isthmique et à sa partie inférieure par un second rétrécissement qui correspond à l'orifice interne du col.

Le col utérin s'opacifie en dernier et a une forme en fuseau dont l'orifice externe est facile à repérer grâce à la situation des pinces ou de la canule.
 

3) Le troisième cliché (cliché de profil) :

Il montre bien la cavité utérine fusiforme, le défilé de l'isthme et le col ; on remarque que :

- l'isthme et le corps font avec le col un angle de 120° ouvert en avant en position habituelle, donnant ainsi la position de l'utérus : en antéversion-flexion (AVF) ou en rétroflexion (20 % des cas) ;

- le fond utérin est situé au-dessous de la ligne, joignant le promontoire au bord supérieur du pubis ;

- l'orifice externe affleure une ligne unissant l'extrémité du sacrum au bord supérieur de la symphyse.
 

4) Le quatrième cliché en évacuation :

C'est celui qui expose le mieux la totalité des ombres tubaires. Cependant, l'analyse des cinq clichés est nécessaire pour l'appréciation exacte des trompes.

Le départ de la trompe est marqué par une petite dilatation triangulaire comparable à l'image du sphincter pylorique, due à la différence d'épaisseur entre l'endomètre et l'épithélium tubaire. La portion interstitielle de la trompe est celle qui chemine dans le myomètre. Elle est fine (0,3 mm) et longue de 1 cm environ.

L'isthme tubaire mesure 2 à 4 cm, faisant souvent un angle avec la précédente portion en se dirigeant en bas et en dehors. L'ampoule est beaucoup plus large (5 à 8 mm), allant en s'agrandissant vers l'isthme.

Des plis longitudinaux de la muqueuse y dessinent des sillons.
 

5) Le cinquième cliché tardif (cliché de brassage) :

Ce cliché est tiré après retrait des instruments, et après avoir laissé quelques minutes (15 à 20 mn) la patiente sur un flanc puis sur l’autre, dans le but de laisser le liquide de contraste se disperser dans tout l’abdomen. Le liquide de contraste doit diffuser de façon bilatérale et symétrique dans le péritoine pelvien.

La situation contraire, où le liquide reste "groupé" autour d’une trompe, suggère la présence d’adhérences péritubaires.

Ce cliché est donc fondamental pour l'étude de la perméabilité tubaire et donne des renseignements sur l'existence d'adhérences et le volume des ovaires. 

 

Une bonne interprétation de l'hystérographie suppose donc :

- l'étude attentive de ces cinq clichés numérotés montrant l'aspect dynamique de l'examen ;

- la comparaison de l'image avec le toucher vaginal de façon à essayer de se représenter dans l'espace, l'intérieur des cavités génitales par la radiographie et l'extérieur par le toucher vaginal.

 

3. Défauts d'une hystérographie :

Ils doivent être reconnus avant l'interprétation, qu'il s'agisse :

- de l'existence d'une fuite vaginale avec mauvais remplissage de la cavité et non-visualisation des trompes,

- de l'existence de bulles que l'on pourrait prendre à tort pour un polype si elles n'étaient mobiles d'un cliché à l'autre,

- d'une absence de traction sur le col, ce qui déroule mal la cavité sur les clichés de face et donne des superpositions,

- d'un remplissage trop important qui noie les images ou favorise les passages vasculaires.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 09/04/2019