Diagnostic des calcifications mammaires

Les calcifications intramammaires, indépendantes de toute opacité radiologique se distinguent arbitrairement en macrocalcifications et microcalcifications selon que leurs dimensions sont supérieures ou inférieures à 0,5 mm.

Les macrocalcifications sont en général le signe d'une pathologie bénigne. Il n'en est pas de même des microcalcifications, en effet près de la moitié des cancers infracliniques sont révélés par des microcalcifications isolées.

Il faut savoir qu'en pratique les types de calcifications sont souvent intriqués et c'est toujours l'élément suspect ou malin qui intervient en priorité dans la conduite à tenir.

 

1. Macrocalcifications :

Leur dimension est supérieure à 0,5 millimètre, elles peuvent même atteindre plusieurs centimètres. Sauf rares exceptions, leur étiologie est bénigne et il convient de les identifier formellement avant d'arrêter les explorations. En général, il existe une opacité associée évocatrice du diagnostic (adénofibrome, kyste, vaisseau) ou un contexte traumatique ou chirurgical (cytostéatonécrose) ou un antécédent d'écoulement mamelonnaire chronique (mastite canalaire).

 

1) Kyste :

Une opacité d'allure kystique, de contours réguliers, de morphologie ovalaire, de densité modérée, homogène, de taille variable, peut se calcifier.

Les kystes anciens peuvent comporter deux types de calcifications :
‑ des calcifications pariétales, arciformes, régulières, minces, "en coquille d'œuf", de toutes tailles, généralement faciles à reconnaître,
‑ des dépôts calciques intracavitaires, sous forme de "lait calcique" ou d'amas de fines calcifications rondes qui sédimentent dans la partie déclive de l'opacité ; la comparaison des images de face et de profil est alors très parlante.

 

2) Adénofibrome :

Cette opacité dense, arrondie ou ovalaire, de contours réguliers, nets, parfois un peu polycycliques et s'accompagnant d'un liseré clair périphérique, peut également comporter des macrocalcifications. Elles sont caractéristiques, centrales, coralliformes, en "pop corn", ou "en mottes" très denses.

 

3) Hamartome :

Cette lésion mal connue peut inquiéter le radiologue, mais une analyse sémiologique fine permet d'en retrouver tous les caractères : densité faible ou mixte, aspect typique en "tranche de saucisson", cerne dense périphérique, absence de correspondance clinique malgré une taille parfois volumineuse. Il peut comporter des calcifications bénignes de type intracanalaire, de adénofibrome ou de kyste intratumoral.

 

4) Cytostéatonécrose :

Cf chapitre spécial

 

5) Séquelles de mastite :

Elles sont de type intra ou périgalactophorique, elles s'observent longtemps après un épisode inflammatoire du sein souvent oublié ou méconnu. La morphologie en bâtonnet à centre clair, la disposition radiaire à partir du mamelon qui est souvent rétracté et le contexte s'il existe, permettent le diagnostic.

 

6) Calcifications artérielles :

Elles disposées "en rails", sont typiques et banales. Elles peuvent néanmoins prêter à confusion avec des foyers de quelques microcalcifications si elles sont de petite taille, peu nombreuses et localisées.

 

7) Calcifications parasitaires (Loa‑Loa, filaire de Bancroft) :

Elles ont l'aspect de filaments calcaires plus ou moins discontinus et pelotonnés sur eux‑mêmes.

 

8) Phlébolithes :

Elles sont très rares, arrondis, denses, de centre clair pouvant comporter une calcification centrale sont associés aux angiomes mammaires.

 

2. Microcalcifications :

La recherche des microcalcifications est un élément très important du diagnostic mammographique puisque près de la moitié des cancers infracliniques sont révélés par des microcalcifications isolées.
La découverte d'un foyer de microcalcifications entraîne une succession d'étapes qu'il faut envisager un peu de façon systématique. Il faut d'abord authentifier le foyer de microcalcifications, puis en donner une description séméiologique précise qui doit aboutir à une conclusion sur le diagnostic le plus probable et la conduite à tenir.

 

1) Authentifier les microcalcifications :

D'abord il faut confirmer l'existence du foyer de microcalcifications en exigeant qu'il soit visible dans le sein sur au moins deux incidences. Dans de rares cas le foyer n'est observé que sur une incidence, habituellement l'oblique, quand le foyer est très profond et très haut situé dans la région axillaire.

Il faut également envisager la possibilité d'un artefact, il serait par exemple ennuyeux d'essayer de ponctionner un foyer de calcifications correspondant à des empreintes digitales sur le film !

Ces artefacts sont très nombreux et peuvent être évités si le matériel est de qualité irréprochable et l'entretien régulier.  

Les pièges les plus fréquents sont les gouttes de produit de contraste sur le compresseur, le potter ou la cassette, les poussières d'écran et les empreintes digitales sur le film.

Tout élément radio‑opaque placé sur la peau peut également simuler des calcifications mammaires. Les pièges les plus fréquents sont les gouttes de produit de contraste (hydrosoluble après galactographie, baryte), le talc ou les pommades contenant des oxydes métalliques (zinc). Ces substances s'insinuent dans les pores cutanés et simulent à s'y tromper des foyers de microcalcifications. Des clichés réalisés en incidence tangentielle montrent la situation superficielle de l'anomalie, on peut également refaire les clichés après avoir enlevé la substance responsable.

Exceptionnellement, certains corps étrangers métalliques sous forme de poussière peuvent simuler des calcifications intramammaires. Ils sont très facilement identifiés en raison de leur densité extrême, de leur morphologie, et du contexte (antécédent de curiethérapie, traumatisme balistique).

 

2) Analyse (description, interprétation) :

Dans certains cas, la séméiologie radiologique est suffisamment caractéristique pour évoquer d'emblée un diagnostic, mais le plus souvent, c'est une analyse rigoureuse, clinique et radiologique, qui permettra de décider entre surveillance et exérèse.
 

a) Microcalcifications dispersées de diagnostic facile :

Certaines microcalcifications par leur dispersion, leur répartition et leur morphologie sont d'emblée évocatrices d'un diagnostic. C'est le cas :
- des calcifications uni ou bilatérales des dystrophies qui associent des éléments arrondis peu denses, réguliers, circulaires ou semi‑lunaires en "tasse à thé" (sédiment calcique intramicrokystique) dans une glande mammaire dense et hétérogène,
- des calcifications unilatérales de la liponécrose microkystique calcifiante post-­traumatique (ceinture de sécurité) qui sont faites d'éléments arrondis, réguliers, denses ou à centre clair dans le territoire du traumatisme,
- des calcifications unilatérales, vermiculaires, du comédoc​arcinome intéressant au moins un quadrant mammaire et typiquement malignes.
 

b) Microcalcifications groupées de diagnostic facile :

Les microcalcifications groupées, même en petit nombre, posent souvent des problèmes diagnostiques difficiles, sauf dans 3 cas (quasi pathognomoniques) :
- les calcifications de glandes sébacées, groupées, punctiformes ou arrondies à centre clair de topographie cutanée (clichés tangentiels) sont toujours bénignes,
- les calcifications situées dans des ectasies microkystiques, arrondies, régulières, peu denses sur l'incidence de face, arrondies ou en cupule sur le cliché de profil sont également typiquement bénignes,
- les calcifications vermiculaires, branchées de type 5 selon la classification de l'Institut Curie sont typiquement malignes.
 

c) Microcalcifications en foyer de diagnostic difficile :

Ces calcifications n'entrent dans aucune des catégories précédentes, ce sont celles qui posent le plus de problèmes diagnostiques ; il faut alors essayer de réunir un maximum d'arguments pour décider entre surveillance et poursuite des explorations :
‑ des arguments cliniques : âge, antécédents, facteurs de risque (nulliparité), traitement hormonal (contraceptif, substitutif)...
‑ des arguments radiologiques : l'analyse des microcalcifications repose sur 5 critères séméiologiques : la morphologie, la diversité, le nombre, la répartition et l'évolution.

 

Il existe un contexte clinique ou radiologique évocateur :

‑ Le foyer est associé à une opacité et/ou une tumeur palpable :

Lorsqu'il existe une opacité radiologiquement suspecte, le diagnostic de malignité est facilement évoqué. La présence de calcifications dans ou au voisinage de l'opacité est un bon élément en faveur du caractère suspect ou malin. De même, les foyers situés à distance dans le même sein doivent être analysés avec précision pour ne pas méconnaître une lésion plurifocale.
Lorsqu'il existe une opacité bénigne évocatrice de kyste ou de adénofibrome, les microcalcifications sont facilement rattachées à des macrocalcifications en voie de formation par coalescence des éléments calciques que ce soit dans un adénofibrome ou dans la paroi d'un kyste.
Parfois les microcalcifications régulières sont intrakystiques et elles se disposent à la partie inférieure de ce kyste sous forme d'un amas linéaire ou curviligne sur les clichés de profil.
Les microcalcifications vasculaires posent rarement des problèmes diagnostiques car elles sont associées à l'opacité rubannée de l'artère concernée, et les arborisations se font de la paroi thoracique au mamelon à l'inverse des calcifications intra‑galactophoriques.

‑ Le foyer est associé à un antécédent traumatique ou chirurgical :
Le diagnostic de cytostéatonécrose calcifiée est parfois difficile (notamment en cas de cancer opéré) quand on ne peut pas mettre en évidence le développement de ces microcalcifications en périphérie de l'image radio‑transparente du kyste huileux. C'est la surveillance mammographique et l'examen comparatif qui montrera la calcification progressive de la paroi pour former les images typiques en "bulles de savon".

‑ Le foyer est associé à des antécédents d'écoulement mamelonnaire ancien :
Les calcifications séquellaires de mastite sont en général macroscopiques, intra et périgalactophoriques, à centre clair, de disposition radiée à partir du mamelon qui est rétracté. Dans certains cas, seuls quelques éléments microscopiques sont visibles mais leur disposition respecte l'arborisation galactophorique normale, à la différence des calcifications vermiculaires malignes de répartition anarchique.

 

Il n'y a pas de contexte clinique ou radiologique évocateur :

C'est dans ce cas qu'il faut faire une analyse séméiologique précise afin de réunir le maximum d'arguments radiologiques en faveur du caractère bénin ou suspect.

L'analyse des microcalcifications repose sur 5 critères séméiologiques : la morphologie, la diversité, le nombre, la répartition et l'évolution. Ces 5 critères permettront de classer le foyer dans l'une des 3 catégories suivantes : bénin, suspect ou malin.

- Morphologie :

Classification de l’Institut Curie : classification fiable et commode malgré ses limites ; il s'agit d'une classification morphologique en 5 types avec une valeur prédictive de malignité croissante.

. Le type 1 correspond à des calcifications annulaires, arciformes ou horizontales en "tasse à thé" (0 % de cancer). Les calcifications en "cupule" correspondent à du produit de sécrétion situé dans des ectasies microkystiques se chargeant de calcium (lait calcique) et sédimentant de façon déclive. Ceci explique la morphologie de ces calcifications, arrondie sur les clichés de face et cupuliforme à concavité supérieure sur les clichés de profil. Les calcifications annulaires ou arciformes par contre, correspondent à la calcification complète ou incomplète de la paroi de microkystes.

. Le type 2 correspond à des calcifications rondes, régulières (20 % de cancer).

. Le type 3 est formé de calcifications poussiéreuses, pulvérulentes, trop fines pour en préciser la morphologie (35 % de cancer).

. Le type 4 est constitué de calcifications irrégulières, de contours angulaires, polyédriques, dites en "grain de sel" (50 % de cancer).

. Le type 5 correspond aux microcalcifications vermiculaires, ramifiées, branchées (96 % de cancer). Elles correspondent à la calcification intracanalaire de boyaux tumoraux nécrosés.

Quand les calcifications sont polymorphes, il faut tenir compte du type le plus pathologique pour proposer une conduite à tenir.

‑ Diversité :

Le polymorphisme des calcifications en taille, densité et morphologie est également un bon élément évocateur de malignité.

‑ Nombre :

Ce critère est difficile à apprécier car beaucoup de calcifications échappent à la mammographie. Plus le nombre des calcifications du foyer est élevé, plus le risque de malignité est important. On considère habituellement qu'un amas comportant plus de 30 éléments calciques est très suspect. Néanmoins, il faut savoir que quelques calcifications vermiculaires ont la même valeur que 30 microcalcifications arrondies et régulières.

‑ Répartition :

Plus les calcifications sont groupées, plus la présomption de malignité est grande. Cette présomption est encore plus forte si l'on observe plusieurs foyers et s'ils occupent une surface triangulaire à sommet mamelonnaire (Lanyi).
Très schématiquement, un amas polyédrique témoigne d'un carcinome, un amas arrondi est plutôt en faveur d'une lésion bénigne.
Il faut bien sûr éliminer les faux amas dus à la superposition des calcifications sur un seul plan en multipliant les incidences.

‑ Evolution :

Si l'on a la chance de disposer d'une mammographie antérieure, l'apparition récente ou l'augmentation du nombre des calcifications sont évocateurs de malignité.
La comparaison doit se faire si possible sur des clichés réalisés sur le même appareillage et dans les mêmes conditions.  
Par exemple, l'utilisation d'une émulsion plus contrastée peut faire croire à tort à une augmentation du nombre et de la densité des calcifications.

 

3) Commentaire :

Au terme de cette analyse radiologique, le radiologue ne doit pas proposer des alternatives du genre : "contrôle mammographique dans 6 mois ou exérèse après repérage préopératoire". Il doit proposer une et une seule conduite à tenir en fonction de l'aspect radiologique et des éléments cliniques qui sont disponibles.

Les conduites à tenir possibles sont les suivantes :
- surveillance avec une mammographie comparative dans un délai standard de 2 ans ou plus court de 6 mois,
- ponction stéréotaxique, cytologie ou microbiopsie,
- biopsie chirurgicale d'emblée après repérage préopératoire.


Très schématiquement :

‑ Les microcalcifications groupées sont radiologiquement bénignes, caractéristiques et isolées (cutanées, type 1 strictement isolé).
Même s'il y a un ou des arguments cliniques "décisionnels" (facteurs de risque...), on propose de faire une mammographie de dépistage à 2 ans puisque si un cancer se développe dans le sein, ce ne sera pas à partir des calcifications que l'on a décrit.

‑ Le foyer comporte des microcalcifications radiologiquement bénignes, isolées mais moins caractéristiques (type 1 et 2 mêlés par exemple).
S'il n'y a pas d'arguments cliniques "décisionnels", on peut proposer de revoir la patiente à 6 mois et s'il n'y a pas de changement, un suivi par mammographie tous les 2 ans est suffisant.
Par contre, quand il existe un facteur de risque (âge élevé, antécédent de cancer du sein, traitement hormonal indispensable...), une microbiopsie stéréotaxique peut être proposée, car dans le cas où le résultat est négatif (bénin), on évite une biopsie chirurgicale au profit d'une surveillance régulière.
Cependant cette ponction ne doit s'adresser qu'à des cibles bien définies : foyer associé à une opacité ou foyer comportant de nombreux éléments calciques très groupés sur une petite surface car dans ces deux situations le prélèvement a plus de chance d'être suffisant.

‑ Les calcifications sont suspectes (en général types 3, 4 souvent intriqués) ou malignes (en général type 5 souvent intriqué avec les 3 et 4) : elles imposent un diagnostic histologique chirurgical après repérage préopératoire.
La microbiopsie stéréotaxique peut être proposée, elle permettrait dans ce cas :
. de confirmer un diagnostic de malignité fortement suspecté et ceci peut conditionner le geste chirurgical ;
. de préciser si la lésion est invasive et ceci conduira à la réalisation d'un curage axillaire dans le même temps que l'exérèse chirurgicale. En effet, en l'absence de résultat histologique préopératoire, il faudra attendre le résultat histopathologique définitif de la pièce d'exérèse, pour proposer un curage ganglionnaire (jamais d'examen histologique extemporané sur les microcalcifications isolées) ;
. de confirmer le diagnostic de malignité et d'éviter une biopsie chirurgicale si un traitement médical est envisagé (chimiothérapie).

Néanmoins, cette indication de microbiopsie stéréotaxique doit toujours être discutée avec le radiologue en récusant en particulier les foyers comportant quelques éléments relativement espacés.

 

 

 

Infos complémentaires

Les calcifications mammaires sont des dépôts de calcium qui se forment dans le tissu mammaire ; elles apparaissent souvent sous forme de petits points blancs.
Elles sont assez courantes et la plupart ne sont pas associées au cancer. Certaines de leurs caractéristiques, comme une forme irrégulière ou certains regroupements, peuvent être suspectes. Longtemps, les microcalcifications ont été considérées comme synonymes de cancer du sein. En fait, les progrès techniques ont permis par une meilleure analyse sémiologique, de différencier ces calcifications en deux grands groupes, en fonction essentiellement de leur aspect :

♦ Les calcifications constamment bénignes : dont l'exérèse n'est pas indispensable :
- les calcifications vasculaires sont peu denses et souvent discontinues, reproduisant le trajet vasculaire,
- les calcifications arrondies à centre clair (calcifications de cytostéatonécrose) rencontrées dans les séquelles traumatiques ou chirurgicales,
- les calcifications régulières en bâtonnet, correspondant souvent à des granulomes post-opératoires : anamnèse et examen permettront d'en faire le diagnostic,
- les calcifications parasitaires, exceptionnelles,
- les calcifications en cupule, caractérisées par une discordance entre l'incidence de face et de profil. Sur l'incidence de face, elles paraissent arrondies, monomorphes. Sur l'incidence de profil, elles paraissent cupuliformes. Ces calcifications moulent les pôles inférieurs de kystes mammaires et peuvent ainsi être rattachées à un état fibro-kystique,
- les grosses calcifications brillantes, rubanées, caractéristiques de l’adénofibrome ancien,
- les calcifications épaisses intracanalaires dessinant les bifurcations des canaux galactophores correspondant à des affections inflammatoires ou pseudo-inflammatoires, telle la mastite à plasmocytes ou comédomastite.

♦ Les calcifications constamment malignes :
Elles correspondent en général au type V de la classification de Le Gal. Il s'agit de calcifications vermiculaires, ou encore branchées comme le décrivent les auteurs anglo-saxons.
Ces calcifications très fines et peu denses dessinent la topographie intracanalaire, ainsi que les bifurcations des canaux.

♦ Les calcifications douteuses :
En dehors des cas précédents, où le diagnostic de bénignité ou de malignité ne fait pas de doute, il reste un certain nombre de calcifications non étiquetées.
Il est possible de leur appliquer des critères de malignité, qui sont dans l'ordre de signification :
- Le polymorphisme : l'aspect polymorphe d'un petit amas de calcifications est souvent suffisant pour les qualifier de suspectes : leur exérèse devient indispensable,
- la topographie des microcalcifications : ce critère a été particulièrement étudié par Lanyi (1987) :
Les calcifications disposées en triangle, à sommet mamelonnaire, ou dans une quelconque forme géométrique (carré, rectangle, trapèze, etc.) semblent évocatrices de malignité. Elles dessinent en fait la topographie des canaux galactophores.
Lorsque les calcifications sont regroupées en amas, plutôt ovalaires, elles sont alors de type lobulaire, en général bénignes. Lanyi recommande, en cas de doute, de faire un calque des calcifications sur la radiographie, ce qui permet de mieux les étudier.
- Le nombre des calcifications : ce critère est peu prédictif. Il est bien évident que plus les calcifications sont nombreuses, plus leur morphologie peut être étudiée et plus leur diagnostic est facilité. Le nombre de calcifications dépend aussi de la qualité technique des clichés.

En règle générale, les calcifications dont l'exérèse est indispensable, sont :
. les calcifications constamment malignes,
. les calcifications non étiquetées, polymorphes et de topographie reproduisant une figure géométrique.

 

Pour le lecteur pressé :

♦ Macrocalcifications (> 0,5 mm) :

Elles sont bénignes et correspondent à des calcifications d'adénofibromes ou vasculaires (linéaires et parallèles) ou encore moulant un galactophore sous-mamelonnaire (ectasie galactophorique).

 

♦ Microcalcifications (< 0,5 mm) :

Elles sont d'interprétation plus difficile car elles peuvent témoigner de la présence d'un cancer :

- associées à une masse palpable ou à une image radiologique typique d'un cancer, le diagnostic est simple,

- isolées, le diagnostic est plus difficile ; elles peuvent témoigner d'un cancer infraclinique dans 30 à 50 % des cas. Elles doivent alors être analysées avec précision, à la loupe, dans leur morphologie, leur nombre, leur groupement, leur topographie afin de définir celles qui doivent être biopsiées de celles qui doivent être surveillées.

L'agrandissement peut être alors très utile de même qu'un prélèvement stéréotaxique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 22/01/2020