Diagnostic des opacités régulières

Considérer toute opacité régulière ou circonscrite (ronde, ovalaire) comme traduisant une pathologie bénigne est une règle trop simpliste : il existe en effet des exceptions dont le diagnostic repose alors sur des signes discrets dont la détection dépend d'une part de la qualité technique des examens et d'autre part de l'expérience du médecin.

 

1. Définition :

Il s'agit d'une opacité arrondie ou ovalaire, à limites régulières, qui tranche bien sur le reste de la glande en raison d'une densité propre plus importante ; la circonstance la plus intéressante est évidemment celle d'une découverte fortuite, sans anomalie palpable associée.

Dans tous les cas, avant d'envisager des explorations plus complexes ou des diagnostics délicats, il convient de confirmer formellement l'existence de cette opacité, en éliminant soigneusement toutes les causes possibles d'artefact ou d'erreur ; généralement, une ou deux incidences complémentaires suffisent (intérêt de la compression centrée).

 

Opacites

2. Arguments non radiologiques :

Ils sont importants pour apprécier un risque approximatif de malignité, a priori, avant l'analyse fine de l'image elle‑même.
 

1) Fréquence relative :

Tous cas confondus, 10 % seulement des images rondes sont malignes (et 90 % bénignes) ; on s'attachera donc à tenter de démontrer la bénignité, de façon à reprendre rapidement un rythme habituel de dépistage en évitant la chirurgie ou une "surveillance" rapprochée et prolongée.
 

2) Notion d’âge :

C'est un facteur majeur d'appréciation du risque :

- avant 25 ans, l’adénofibrome est presque exclusivement rencontré et le cancer rarissime,

- avant 40 ans, l’adénofibrome reste fréquent et partage la vedette avec les kystes (dystrophie fibrokystique),

- de 40 à 60 ans, 70 à 80 % des opacités régulières répondent à des kystes, les adénofibromes devenant rares et les carcinomes plus fréquents,

- après 60 ans, 60 à 70 % des opacités rondes traduisent la présence d'un carcinome et il faut donc essayer de l'identifier rapidement.
 

3) Contextes particuliers :

On modifiera radicalement la façon d'aborder ces opacités dans deux circonstances :

- si elles sont découvertes ou apparaissent chez une patiente déjà traitée pour carcinome mammaire, du même côté (récidive) ou dans le sein opposé (2ème cancer), la probabilité de malignité doit être considérée comme très élevée, et une exérèse proposée beaucoup plus facilement,

- dans un contexte de cancer primitif connu (ou de lymphome malin), on évoquera d'emblée des localisations mammaires, surtout s'il existe plusieurs opacités de même type.

 

3. Arguments radiologiques :

Le plus souvent, le diagnostic radiologique est facile, avec une sémiologie typiquement bénigne, tant en mammographie qu'en échographie. Les autres cas constituent les anomalies ambiguës, avec des signes discordants, qui vont obliger à utiliser des arguments cytologiques ou histologiques grâce aux prélèvements dirigés.
 

1) Diagnostics faciles :

- L’adénofibrome ne se distingue du kyste, en mammographie, que par une densité parfois plus importante et/ou des contours un peu polycycliques.

L'échographie complémentaire, orientée par la mammographie, montre généralement une formation solide, régulière, à limite nette, finement échogène, avec ombres latérales. Le renforcement postérieur est inconstant, avec même parfois une atténuation dans les lésions vieillies.
 

- Le kyste ne se distingue bien que dans un sein graisseux ou peu dense ; il est généralement ovalaire, à grand axe orienté vers le mamelon.

Il est impératif d'en confirmer la nature purement liquidienne par échographie, en s'assurant bien de l'aspect fin et régulier de sa paroi, et en recherchant d'autres images de même type dans le voisinage.
 

- Les autres lésions bénignes peuvent se présenter comme l’adénofibrome mais sont beaucoup moins fréquentes.

. Le papillome peut s'accompagner d'un écoulement unicanalaire, et la galactographie confirmera les rapports entre l'arbre galactophorique et l'opacité radiologique.

. Le nodule dystrophique est une variante localisée et circonscrite, dont l'aspect se rapproche de celui de l’adénofibrome. 

. L’adénofibrome phyllode associe une composante conjonctive qui peut aller jusqu'au sarcome (type 3).
 

- Le carcinome infiltrant, dans moins de 10 % des cas, se présente sous une forme régulière en mammographie, ce qui justifie une ponction dirigée au moindre doute radiologique et/ou échographique. Les carcinomes colloïdes (ou mucineux) donnent plus volontiers ce type d'opacité.

L'âge est un critère majeur : au dessus de 60 ans, c'est le premier diagnostic à envisager (en l'absence de document antérieur).

Un examen attentif à la loupe ou en agrandissement direct, permet le diagnostic de certains carcinomes apparemment ronds ou réguliers, mais qui présentent en périphérie des spicules courts, tout‑à‑fait évocateurs. Il est important également de rechercher attentivement d'éventuelles microcalcifications, parfois de faible densité, parfois à distance de l'opacité (carcinome intracanalaire devenu infiltrant sous forme nodulaire).

 

2) Diagnostics incertains :

Toutes les opacités nodulaires qui ne rentrent pas dans le strict cadre des aspects bénins décrits précédemment, doivent faire l'objet d'une enquête plus minutieuse, avec si possible un document histologique (par microbiopsie guidée ou par chirurgie après repérage).
 

C'est le cas en particulier lorsque :

- En mammographie :

. l'opacité est très dense pour sa taille,

. son contour est interrompu ou mal vu en certains points,

. elle voisine avec des microcalcifications.

 

- En échographie :

. l'échostructure est hétérogène,

. le grand axe est penché ou verticalisé,

. il n'existe pas d'ombre acoustique latérale,

. le contour est mal défini,

. une formation liquidienne présente une paroi épaisse, irrégulière, ou un contenu partiellement échogène.

 

4. Images claires ou mixtes :

Moins fréquentes que les opacités, elles ont l'intérêt d'être quasiment toujours bénignes (pas de cancer radiotransparent) ; la mammographie est donc suffisante au diagnostic.
 

1) Image claire homogène :

Elle répond :

- soit à un lipome vrai, qui n'est bien visible que sur un fond dense ; il est fréquemment simulé par des lobules graisseux normaux. Il n'y a pas de sanction thérapeutique,

- soit au kyste huileux d'une vieille cytostéatonécrose, de diagnostic généralement facile à ce stade tardif,

‑ soit à une galactocèle ancienne, par transformation butyrique de son contenu (antécédent récent de lactation).
 

2) Image claire hétérogène :

En dehors des diagnostics précédents, il faut envisager :

- l’hamartome (ou fibroadénolipome), véritable "sein dans le sein", qui n'est pas une tumeur ; sa densité est habituellement faible et très hétérogène, avec une bonne limitation périphérique caractéristique, mais toute la gamme est possible entre l'opacité d'un adénofibrome et la clarté d'un lipome (en fonction de la composition).

- le ganglion intramammaire peut se voir dans toute topographie, mais le plus souvent supéro‑externe ; son aspect est généralement caractéristique (encoche marginale ou lacune claire centrale).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 22/01/2020