Diagnostic des opacités stellaires

Ce sont des opacités mal limitées de contours spiculés, hérissées de prolongements linéaires rayonnant vers les tissus environnants.

Le diagnostic étiologique est dominé par la recherche du cancer (le cancer stellaire représente 84 % des cancers mammaires) et l'on peut admettre la proposition suivante :

image stellaire = carcinome mammaire.

L'objectif de l'examen radiologique n'est pas seulement de montrer l'image d'un cancer cliniquement évident mais surtout de reconnaître des anomalies latentes, infracliniques, à un stade précoce de leur évolution. Il faut savoir aussi détecter certaines lésions bénignes d'aspect stellaire, pour éviter une chirurgie inutile ou trop large.

 

1. Diagnostic positif :

La séméiologie de ces anomalies doit être parfaitement connue car elle permet de reconnaître les images stellaires de diagnostic difficile : petits cancers ou images incomplètes par exemple.
Dans sa forme typique, le cancer stellaire associe des signes directs correspondant à l'image tumorale et des signes indirects traduisant son retentissement sur les structures de voisinage.
 

1) Signes directs :

- Le centre dense :
Ses contours sont irréguliers du fait de l'implantation des spicules.

Le gradient d'opacité du centre dense est très variable, il dépend de la taille de l'image mais aussi de facteurs techniques ; il est homogène ou hétérogène (calcifications).

Il est indispensable de préciser ses dimensions à cause des implications thérapeutiques et il faut savoir que la taille de l'anomalie radiologique est habituellement inférieure à celle du nodule palpable.

- Les spicules :
Leur taille, nombre et épaisseur sont variables. Il faut mesurer si possible la taille totale de l'image, spicules compris car elle se rapproche de la taille clinique.
Les spicules sont parfois limités à une partie du centre dense, réalisant l'image en "queue de comète".

- Le halo clair de deshabitation cellulaire :
C'est une hyperclarté limitée en dedans par le centre dense, et en dehors par une ligne joignant l'extrémité des spicules. 
Il peut être parfois plus clair que la graisse de voisinage.

- Les microcalcifications :
Elles sont présentes dans 35 à 90 % des cancers de type stellaire. Elles ont habituellement les critères de malignité radiologique : irrégulières, fines, variables en taille et densité, voire vermiculaires. Elles sont situées dans le centre dense, le long des spicules, parfois à distance de l'image stellaire.

 

2) Signes indirects :

L'épaississement et la rétraction cutanée en regard de l'opacité témoignent du caractère infiltrant du cancer stellaire. Ce sont des signes accessoires que la clinique met parfaitement en évidence.
L’œdème localisé du tissu sous‑cutané se traduit par une diminution de transparence et un aspect «réticulé ».
L'adhérence aux plans profonds et en particulier au muscle grand pectoral qui peut être attiré est un élément important à préciser pour la décision thérapeutique.

 

2. Diagnostic étiologique :

1) Carcinome mammaire :

L'échographie n'est pas nécessaire au diagnostic d'une image stellaire mais elle peut apporter parfois des arguments de malignité devant une image douteuse, d'analyse difficile :

L'opacité stellaire se traduit par une lacune hypoéchogène (centre dense), hétérogène de dimensions habituellement inférieures aux mesures effectuées par la palpation ou sur les mammographies.

Son contour est irrégulier, mal défini, parfois entouré par une couronne hyperéchogène que l'on explique par la compression du parenchyme normal de voisinage ou par la sommation des différents échos de réflexion sur les spicules.

L'atténuation postérieure du faisceau ultrasonore et l'effacement du contour postérieur de l'image échographique résultent de l'important coefficient d'atténuation du tissu tumoral, en particulier si la lésion est riche en tissu conjonctif.

Le diamètre vertical de l'image échographique est habituellement plus élevé que son diamètre transversal en dehors du fait que le premier puisse être majoré par le cône d'ombre acoustique postérieur.

La ponction cytologique ou mieux la microbiopsie assure le diagnostic de nature, d'invasion et de plurifocalité.

La stéréotaxie permet de réaliser ces ponctions sur des anomalies infracliniques.

La TDM et l’IRM n'ont pas de place dans le diagnostic des images stellaires. Néanmoins, la TDM a un intérêt certain dans le bilan d'extension des tumeurs très postérieures afin de préciser les rapports avec la paroi thoracique et l'IRM semble intéressante dans le diagnostic des cancers sur sein dense ou reconstruit (prothèse).

 

2) Mastopathies bénignes de type stellaire :

- La cicatrice radiaire (radial scar) est une forme d'hyperplasie épithéliale bénigne avec importante scléro‑élastose se traduisant en mammographie par une image stellaire particulière.
En effet, le diagnostic est évoqué quand il n'y a pas de centre dense, mais une zone centrale radiotransparente, quand les spicules peu nombreux, très longs et très fins, sont regroupés en gerbes touffues, quand on observe des stries claires linéaires, parallèles aux spicules, rayonnant du centre de la lésion.

Fait important, l'aspect radiologique varie d'une incidence à l'autre et la peau est normale en regard de l'anomalie.

La discordance des anomalies radiologiques avec une clinique souvent normale est un élément fréquemment observé.

Des microcalcifications peuvent être présentes dans le radial scar ; elles sont habituellement punctiformes, régulières de type bénin ; elles n'ont jamais les caractères des calcifications malignes typiques.

Selon l'importance de la sclérose, l'aspect échographique du radial scar est celui d'une lacune plus ou moins hypoéchogène, hétérogène avec une absorption postérieure du faisceau. Parfois l'examen est négatif si la lésion est de petite taille.

Le diagnostic différentiel avec le cancer est impossible par la radiologie, d'autant que le cancer est fréquemment associé, mais le risque de cancer n'est pas augmenté par l'existence d'une cicatrice radiaire.
Il faut savoir reconnaître et évoquer cette pathologie, car dans ce cas, elle peut bénéficier d'une biopsie chirurgicale restreinte.

- L'adénose sclérosante pseudotumorale (tumeur adénosique ou maladie fibreuse du sein de Haagensen) est une prolifération circonscrite du stroma qui est envahi par des éléments épithéliaux. Elle peut se traduire en mammographie par une opacité dense de contour spiculaire ou par une zone de désorganisation architecturale avec image de convergence. Ici également il faut évoquer une mastopathie bénigne de type stellaire pour limiter le geste chirurgical.

 

3) Cicatrices opératoires :

Elles posent le problème du diagnostic de cancer sur cicatrice après tumorectomie ou mastectomie partielle. Ces anomalies sont d'autant plus fréquentes que l'on est proche de l'intervention.

La mammographie montre une densification stellaire visible habituellement sur une seule incidence, l'incidence orthogonale montrant l'étalement de l'image. Les antécédents chirurgicaux, la cicatrice, l'absence de traduction clinique suspecte et l'évolution progressive vers la régression de l'image permettent le diagnostic.
Une augmentation de taille et de densité d'une telle image doit imposer la ponction si le geste chirurgical concernait un cancer.

 

4) Cytostéatonécrose :

La cytostéatonécrose est un foyer de destruction du tissu adipeux résultant d'un phénomène enzymatique (lipase) avec apparition dans le foyer d'acides gras et formation d'un pseudo‑kyste ; il se produit en même temps en périphérie une réaction inflammatoire associée à des phénomènes de sclérose limitant le foyer nécrotique.

La nécrose adipeuse traumatique, chirurgicale ou spontanée peut simuler cliniquement un cancer sous forme d'une masse mal limitée et douloureuse.

La mammographie montre parfois une image stellaire mais le diagnostic est facilement évoqué devant l'existence d'une hyperclarté centrale, arrondie ou ovalaire, bordée par un liseré dense parfois calcifié en périphérie (coquille d’œuf). Le diagnostic est parfois plus difficile si la réaction inflammatoire est importante avec présence d'une opacité dense ou mixte associant graisse et eau (niveau horizontal).

 

5) Lésions inflammatoires :

Les abcès donnent rarement un aspect typiquement stellaire, mais des hyperdensités mal limitées avec spicules et modifications cutanées sont parfois rencontrées.

La clinique est primordiale pour le diagnostic et l'échographie est utile au stade de collection.

Les images séquellaires d'abcès traités chirurgicalement posent parfois plus de problèmes diagnostiques.

L'ectasie galactophorique pseudotumorale est une complication des mastites à plasmocytes ; elle se traduit par un nodule mal limité de la région rétroaréolaire adhérant à la peau et rétractant le mamelon. La mammographie montre une opacité spiculée épaississant et rétractant l'aréole. Le diagnostic est histologique.

 

6) Lésions rares :

La forme sclérosante de tuberculose, la tumeur à cellules granuleuses (tumeur d'Abrikossof ou myoblastome granuleux), la malakoplakie du sein, l'infarcissement d'un papillome intracanalaire, l’adénofibrome hyalinisé avec fibrose, l’actinomycose, peuvent de présenter comme des opacités stellaires.

 

 

 

 

 

 

En résumé, il faut retenir qu'une image stellaire correspond en général à un cancer jusqu'à preuve du contraire.

Seules les images stellaires d'origine traumatique ou chirurgicale sont l'objet d'une surveillance clinique et radiologique étroite avec ponction stéréotaxique au moindre doute.

Le diagnostic de bénignité n'est posé qu'après confirmation de la stabilité ou de la régression ; parfois un prélèvement négatif sera nécessaire en supplément.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 28/01/2020