Mammographie

La mammographie est la radiographie des deux seins à l'aide d'un appareillage spécifique. Le cancer du sein, représentant la cause de mortalité la plus fréquente de la femme entre 35 et 50 ans, en fait l'intérêt principal.

C'est l'examen clé du diagnostic qui répond aujourd'hui à des critères de qualité très stricts établis pour la mammographie de dépistage et appliqués au diagnostic.

C'est actuellement le meilleur examen complémentaire du sein car elle permet seule la découverte des lésions infracliniques.
L'examen est toujours bilatéral comparatif.
Qualité de l'image : elle doit être parfaite, ce qui suppose un mammographe récent.
Le contrôle de qualité de la chaîne technologique est indispensable tous les 3 à 6 mois pour éviter la détérioration de l'image.

 

1. Indications :

Il faut distinguer deux situations différentes dans la prise des clichés :

- la procédure diagnostique où la patiente vient consulter pour un signe d'appel (nodule, masse, placard irrégulier, douleur, écoulement, rétraction, ride, altération de la plaque aréolo-mamelonnaire, ecchymose, adénopathie axillaire ou sus‑claviculaire suspecte…).
Dans ce cas, l'exploration mammaire se fait par l'examen clinique, radiographique, échographique et éventuellement cytologique.

- le dépistage qui s'adresse à l'ensemble d'une population dans des limites d'âge précises (par exemple 50 à 65 ans). Toutes les femmes, sans aucun signe d'appel, sont soumises à un examen mammographique, avec en principe une incidence par sein.

Sa sensibilité dans le diagnostic du cancer du sein est de 97 %. Sa spécificité est moins bonne, surtout si la glande est dense (femme jeune, existence d'une mastopathie diffuse).

 

2. Contre-indications :

Il n'y a pas de contre-indication, sauf chez les fillettes non pubères, qui consultent parfois pour un nodule rétro-aréolaire correspondant au bourgeon mammaire. L'irradiation de ce bourgeon pendant cette phase très critique peut être évitée par l'échographie.

 

3. Protocole technique :

1) Date de réalisation :

L'examen mammographique peut être réalisé à tout moment. Il faut cependant éviter de faire l'examen en période prémenstruelle, en raison de l'état congestif entraînant une douleur lors de la prise des clichés et un œdème responsable d'une moins bonne qualité. Il doit être fait, en général, 4 à 5 jours, après la fin des règles (vers le 10ème jour du cycle)…

 

2) Prise de clichés :

a) La position de la patiente :

Les clichés sont en général pris en position debout, ce qui nécessite une adaptation du statif par motorisation de l'axe de la colonne porte-tube qui s'adapte ainsi à la taille de la patiente. Il est souhaitable que les appareils permettent de tenir compte de positions particulières (patientes handicapées, patientes allongées sur un brancard).
 

b) Les incidences :

♦ Dépistage :

Une incidence médio-latérale, oblique à 30°.
Cette inclinaison en fait varie en fonction de la morphologie de la patiente.
Le cliché ainsi réalisé par une incidence parallèle au grand pectoral comprend la partie supérieure du sein, les 2/3 du muscle pectoral et le sillon sous-mammaire.

♦ Diagnostic :

Trois incidences fondamentales :
Sur chaque incidence, une partie de la glande échappe à l'examen et il y a des superpositions ; la mammographie doit donc comporter plusieurs incidences. Trois sont fondamentales :

a) Incidence de face ou caudale :
Le sein est disposé horizontalement sur le plateau porte-film.
Le rayon incident est vertical. Les deux quadrants internes et externes sont superposés.
 

b) Incidence de profil :
La plaque est disposée sur le bord externe du sein et le rayon incident est horizontal. Les deux quadrants supérieurs et inférieurs sont superposés.
 

c) Incidence oblique externe (cliché du prolongement axillaire, destiné à mettre en évidence la région supéro-externe du sein) :
La colonne du mammographe est inclinée de 30 à 60°, ce qui à pour effet d'étaler le quadrant supéro-externe du sein, de limiter les superpositions et de permettre un bon examen du prolongement axillaire et de la face postérieure de la glande évitant ainsi des faux négatifs.
Il est important que sur toutes les incidences le mamelon se projette en dehors du sein pour ne pas créer d'images de superposition.
 

d) Incidences complémentaires :
Elles peuvent être faites en fonction du contexte clinique ou radiologique en modifiant la position du sein et la compression pour essayer de dégager des images de bonne qualité et dissocier des superpositions.
 

e) Agrandissements :
Ils peuvent être faits pour mieux analyser une zone suspecte, un foyer de microcalcifications.
La compression doit être douce, non douloureuse, homogène pour éviter les torsions et les plis. Elle a pour but de diminuer l'épaisseur des seins et de les transformer en volumes à faces parallèles.

 

4. Précautions :

L'irradiation que délivre la mammographie doit en faire tempérer les indications ; elle est donc bien souvent inutile avant 30 ans ou dans les seins dystrophiques à charge hydrique élevée car trop denses ; on préférera pour ces derniers, s'il n'existe pas de signes cliniques suspects, de ne réaliser l'examen mammographique que si tout ne rentre pas dans l'ordre après un traitement progestatif d'épreuve de quelques mois. Ce traitement permettra de désinfiltrer le sein et de donner alors une meilleure image.

En effet, si cet examen a la meilleure définition, et de loin, par rapport aux autres, il devient inefficace dans les seins denses :
- femmes jeunes (< 30 ans),
- femmes ménopausées sous THS,
- grossesse et allaitement.

L’échographie mammaire est alors indispensable en complément de la mammographie.

Rem : La grossesse n'est pas une contre-indication en cas de doute clinique, la mammographie peut être utilisée avec une protection plombée sur l'abdomen afin d'éviter l'irradiation du fœtus. 

Cet examen ne sera jamais répété avant un délai de 3 à 6 mois chez une femme dont on veut surveiller une image suspecte et tous les 2 ou 3 ans dans le cadre du dépistage, en l'absence de signes cliniques.

 

5. Lecture de la mammographie :

Les clichés seront placés sur un bon négatoscope (à luminance variable) en rapprochant les deux profils et les deux faces l'un contre l'autre de façon à bien les comparer.

Les clichés faits éventuellement dans les années antérieures seront également affichés.

On appréciera d'abord la qualité des clichés : seins bien positionnés, pectoral visible sur le profil, le mamelon doit sur tous les clichés se projeter en dehors du sein pour éviter des images de superposition. Enfin, l'exposition doit être correcte : sein ni trop « blanc », ni trop «  noir ».


Sur un bon cliché de mammographie, on ne doit pas voir la peau sauf si elle est pathologique à un endroit donné : elle doit apparaître "grillée" et ne peut être perçue qu'à la lumière forte. C'est uniquement avec de tels clichés que l'on perçoit bien les microcalcifications.


La lecture se fera cliché par cliché en comparant les deux seins entre eux, d'abord à l'œil nu puis à l'aide d'une loupe.
Toute image pathologique doit être retrouvée sur la face et le profil du même sein. Toute image qui n'est visible que sur une seule incidence et qui n'est pas observée sur l'autre cliché orthogonal est en général une image construite par la projection de plusieurs images du volume mammaire sur le plan du film.
La lecture des mammographies doit s'accompagner de l'examen clinique de la patiente, la constatation d'une anomalie clinique guidant la lecture attentive des clichés dans le quadrant suspect.
De même, une image suspecte sur la radiographie peut guider la palpation et permettre de découvrir une petite tuméfaction qui serait sans cela passée inaperçue.
Ce n'est qu'après s'être fait sa propre conviction que l'on lira le compte rendu du radiologue.

 

6. Interprétation :

Il n’est pas possible de définir radiologiquement un sein normal. Le rapport des composants glandulaires et cellulo-adipeux varie au cours de la vie et en fonction de l’imprégnation hormonale de la femme.
La lecture comparative des clichés des deux seins est donc indispensable. Elle commence par une appréciation globale des seins : volume, morphologie, symétrie.
La texture des glandes dans leur ensemble est d’autant mieux étudiée que le tissu cellulo-adipeux est plus abondant ; un cancer du sein sera donc beaucoup plus aisément identifiable dans un sein clair que dans un sein dense.
 

1) Anatomie radiologique normale :

a) La structure mammaire :

Le sein comporte outre le revêtement cutané, trois types de tissus (se différenciant peu les uns des autres par leur densité) :

- Le tissu glandulaire : n'est pas visible ni à la radiographie, ni par les autres techniques. Il représente normalement environ 5 % du volume mammaire.
Son développement est surtout important en période de gestation et de lactation.

- Le tissu fibreux : tissu conjonctif de soutien, se traduisant sur les clichés par des opacités régulières, avec une harmonie architecturale d'ensemble du sein. Ces opacités sont divergentes à partir du mamelon vers les régions périphériques. Le tissu conjonctif est attaché à la phase profonde du derme, par des expansions fibreuses très puissantes : les crêtes de Duret visibles à la radiographie et qui peuvent parfois être turgescentes.
Ce tissu conjonctif est très important chez la femme jeune, rendant les clichés difficiles à lire. Il augmente avant les règles. Il diminue avec l'âge remplacé par du tissu adipeux.

- Le tissu adipeux, tissu de remplissage, réalisant un véritable milieu de contraste radiologique de la glande mammaire. C'est l'élément gris clair sur lequel se « silhouettent » les éléments opaques. Il augmente avec l'âge et conditionne la lisibilité des clichés.


b) Les variations :

Il existe un équilibre continu entre représentation fibreuse et adipeuse. De nombreuses variations individuelles existent, dans la mesure où le sein évolue au cours de la vie, ainsi qu'au cours de cycle menstruel :

- Variations au cours de la vie : chez la femme jeune, le sein est dense, contenant essentiellement du tissu fibro-glandulaire. Les densités importantes et l’absence ou la raréfaction du tissu graisseux, rendent le cliché plus difficile à interpréter. Cependant, même dans ce cas, la mammographie est toujours utile.
Après la ménopause, les structures fibro-glandulaires s'éclaircissent ; le sein devient plus graisseux, offrant une meilleure lisibilité.

- Variations au cours du cycle menstruel : la période prémenstruelle entraîne souvent un état congestif. L'afflux hydrique rend le sein encore plus difficile à interpréter par une opacité diffuse. C'est la raison pour laquelle il faut préférer faire les clichés en dehors de cette période.

- Variations pendant la gestation et la lactation : les radiographies sont généralement inutiles, puisque le sein est entièrement occupé par du tissu fibro-glandulaire et que sa densité est telle, qu'aucun détail ne peut apparaître. 
Cependant, des clichés centrés, des clichés tangentiels, des clichés pris en agrandissement localisé, peuvent permettre une visualisation de certaines images pathologiques, en particulier sur des zones douloureuses ou des zones tumorales.

Pour qu'une lésion pathologique soit vue, il faut qu'elle ait une densité différente (calcification), qu'elle déborde le conjonctif en se projetant sur la graisse (opacité ronde ou spiculaire) ou qu'elle déforme la trame conjonctive (rupture architecturale).

 

2) Les images radiologiques élémentaires :

Tous les aspects mammographiques pathologiques sont la résultante de 4 images radiologiques fondamentales.

a) Les opacités :

Les opacités sont la traduction, en général, d'une prolifération cellulaire, tumorale. Elles peuvent également correspondre à l'image de kyste ou de collection hématique, ou d'autre liquide.
Chaque opacité doit toujours être appréciée en fonction : de sa densité, de son aspect extérieur et de son contour.
L'étude du contour est fondamentale, dans la mesure où rares sont les tumeurs malignes, se traduisant par des opacités à contour régulier. Il sera donc possible de différencier :
- les opacités arrondies à contour régulier, en général kyste ou adénofibrome ou tumeur phyllode,
- les opacités arrondies à contour irrégulier (aspect marécageux, rupture du contour) : c'est le cas, habituellement, des cancers, surtout médullaires et colloïdes,
- les opacités diffuses de forme irrégulière : l'image classique est l'opacité à contour stellaire, qui correspond presque toujours à l'image d'un cancer. Le bord spiculé de l'opacité traduit l'infiltration du cancer dans le tissu mammaire voisin. Le centre peut être plus ou moins dense avec des microcalcifications, les spicules sont en nombre variable et de longueurs inégales. Associée à une masse palpable, des microcalcifications, des signes cutanés, il faut considérer qu'il s'agit d'un cancer jusqu'à preuve du contraire.
Sans tumeur palpable, elle est également évocatrice de cancer à plus de 90 %. Toute opacité spiculaire doit être opérée.

Pour plus de détails sur les opacités :

b) Les clartés :

Les images claires traduisent le tissu adipeux. Elles sont en général arrondies, finement cerclées.
Ces images sont constamment bénignes et correspondent essentiellement à trois diagnostics :
- les lipomes : tumeurs graisseuses bénignes dont l'exérèse n'est justifiée qu'en cas de gêne fonctionnelle,
- les hamartomes ou fibro-adénolipomes : tumeurs plus complexes, constamment bénignes,
- les nécroses adipeuses post-traumatiques (cytostéatonécrose), pouvant évoluer vers la calcification.
 

c) Les calcifications mammaires : Cf chapitre spécial
 

d) Les modifications fibreuses :

Le sein normal est toujours harmonieux et symétrique, quant à son architecture qui correspond à la trame conjonctive.
Toute modification de l'architecture signe de façon indirecte, un processus anormal.
En effet, toute prolifération cellulaire induit une modification dans le trajet des fibres collagènes : c'est l'amorce de la stroma réaction.
Plus la réaction est importante, plus elle est facile à voir.
Les aspects de cancer débutant se traduisent par un surcroît de densité, qui n'est souvent visible que sur une seule incidence.


Quatre types principaux de modification de l'architecture peuvent être décrits :

- l'épaississement fibreux ou surcroît de densité, plus ou moins localisé,

- la déviation des travées fibreuses,

- la solution de continuité : interruption localisée des travées fibreuses traduisant en général une tumeur infiltrante,

- la rupture architecturale où il existe une modification complète de l'architecture, avec souvent un aspect stellaire, fibreuse, à laquelle peut s'ajouter une opacité réalisant l'image stellaire décrite antérieurement.

Ces quatre aspects accompagnent ou précédent l'apparition d'une opacité tumorale.

Il est possible d'observer sur une mammographie ces différentes images élémentaires isolées ou associées. 
L'exemple le plus classique est celui du cancer du sein dans sa réalisation complète.

La tumeur se traduit alors par une opacité spiculée, à bords irréguliers, s'accompagnant de microcalcifications intracanalaires malignes et d'une stroma réaction plus ou moins abondante.

 


MAMMOGRAPHIE 


♦ Critères de malignité :  

- opacité dense, hétérogène, à contours irréguliers, spiculée (« image stellaire ») ; rétractile ;  entourée d'un halo clair œdémateux,

- rapport radio-clinique < 1,                                 

- modification de la densité mammaire (plus forte),          

- rétraction et/ou épaississement cutané localisé en regard de la tumeur,

- déviation du mamelon,                   

- microcalcifications : millimétriques, groupées en foyer, irrégulières (témoins en général d'un carcinome in situ associé).

 

♦ Critères de bénignité :  

- opacité ronde, régulière, bien limitée, de même taille que la masse palpée,                 

- de tonalité homogène,                                   

- calcifications plus grandes, plus arrondies, moins nombreuses, plus disséminées.

 

 

3) Les mastopathies bénignes : Cf chapitre spécial
 

4) Les cancers du sein : Cf chapitre spécial

 

7. Conclusion :

Par les progrès techniques réalisés ces dernières années, la mammographie est devenue l'examen indispensable dans l'exploration des maladies du sein.

Ainsi, ont pu être mieux analysées les différentes lésions histologiques et leur traduction radiologique surtout dans l'appréciation de l'augmentation du risque relatif de cancer du sein (lésions frontières).

Le dépistage systématique du cancer du sein devrait être l'aboutissement logique de cette démarche.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les résultats d'une mammographie : la classification ACR

La mammographie est un examen qui permet d’orienter le médecin dans son diagnostic. On utilise le système BIRADS de l’American College of Radiology (ACR) pour classer les images mammographiques en 6 catégories.

  • ACR 0 : classification d’attente, quand des investigations complémentaires sont nécessaires
  • ACR 1 : mammographie normale
  • ACR 2 : il existe des anomalies bénignes qui ne nécessitent ni surveillance ni examen complémentaire
  • ACR 3 : il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme (3 ou 6 mois) est conseillée
  • ACR 4 : il existe une anomalie indéterminée ou suspecte 
  • ACR 5 : il existe une anomalie évocatrice d’un cancer

En cas d’images ACR 4 ou ACR 5, des prélèvements par biopsie percutanée sont nécessaires.

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  • Nom du fichier : Classification ACR détaillée (Février 2002)
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La mammographie en images

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Immersion au Centre d'Imagerie du Sein

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 21/12/2018