Prélèvements génitaux chez la femme

Les infections génitales représentent l'un des motifs de consultation les plus fréquents en gynécologie. Le symptôme majeur qui amène la patiente à consulter consiste en modifications de l'aspect des leucorrhées, spontanément ou à la suite d'un rapport sexuel, de la prise de contraceptifs oraux, de la mise en place d'un dispositif intra-utérin, d'un avortement…

L'examen microbiologique des prélèvements génitaux chez la femme ne peut être réalisé qu'en fonction d'un examen clinique soigneux, seul capable de porter le diagnostic positif d'infection et d'en localiser le siège exact.
 

Le diagnostic d'infection génitale regroupe :

‑ les vulvites,

- les bartholinites,

‑ les vaginites,

- les exocervicites,

‑ les endocervicites,

‑ les endométrites,

‑ les salpingites et suppurations pelviennes,

‑ les ulcérations génitales.
 

La prescription thérapeutique raisonnée doit être précédée de prélèvements pour étude microbiologique, ce qui permettra de rectifier, éventuellement le traitement.

La nature des prélèvements à effectuer dépend de la symptomatologie clinique et de la nature de l'agent infectieux recherché.

L'exploration du ou des partenaires doit être systématique lorsqu'une IST est suspectée.

Matériel : On dispose :

‑ de spéculums de différentes tailles,

‑ de pinces longuettes,

‑ de compresses stériles,

‑ d'un antiseptique liquide non irritant pour les muqueuses génitales,

‑ d'un flacon de sérum physiologique,

‑ d'écouvillons stériles montés: coton, alginate, plastique type "Bactopick", cytobrosse,

‑ de spatules d'Ayre,

‑ d’un vaccinostyle (pour les ulcérations génitales).
 

La fiche de renseignements est indispensable dans l'interprétation de toute analyse bactériologique, elle doit être détaillée et donc dûment remplie par le gynécologue qui effectuera les prélèvements. En plus des renseignements généraux d'identité de la patiente, de son âge et de l'étape de la vie génitale, elle comprendra :

- les caractères macroscopiques des leucorrhées,

- les autres signes d'appel : prurit vulvaire, dysurie, brûlures mictionnelles...

- les antécédents médicaux (diabète) ou chirurgicaux,

- les circonstances de survenue des symptômes tels que post-partum ou post-abortum, manœuvre instrumentale, prise médicamenteuse…,

- symptomatologie du partenaire,

- examen gynécologique : toucher vaginal et aspect du col,

- thérapeutique en cours ou récente.

1. Prélevements cervico-vaginaux :

* Conditions de l'examen : les résultats seront valables à condition de respecter un certain nombre de contraintes 

- La patiente devra éviter toute toilette vaginale préalable et tout usage de spermicide dans les 48 heures précédentes, ainsi que tout rapport sexuel le jour précédent l'examen.

- Le prélèvement doit être réalisé avant tout traitement général ou local par antibiotiques ou antiseptiques, ou après 1 semaine d'arrêt.

 

1) Prélèvements dans le vagin et sur l'exocol :

Le prélèvement cervico-vaginal est réalisé sur table gynécologique après mise en place d'un spéculum stérile non lubrifié mais éventuellement humidifié à l'eau chaude.

Il est préférable de le faire au laboratoire, ce qui permet de multiplier les prélèvements et de préserver la survie des micro-organismes.

 

Après la pose du spéculum :

On réalise à l'aide d'écouvillons stériles un écouvillonnage des parois vaginales :

a) 1 écouvillon est utilisé immédiatement pour mesurer le pH vaginal et effectuer un examen microscopique à l'état frais entre lame et lamelle, si l'on dispose d'un microscope à proximité immédiate.

b) 1 écouvillon est utilisé pour réaliser deux frottis sur lame :

- une lame sera colorée au MGG et permettra l'examen cytologique,

- une lame sera colorée par la coloration de GRAM et permettra l'examen direct bactériologique,

- une lame de plus peut éventuellement servir à faire le test à la potasse (1 goutte de potasse à 10 %). Le test positif se traduit par l'apparition d'une odeur caractéristique.

c) 2 autres écouvillons sont placés pour ensemencement en milieu de transport indispensables pour la bonne conservation des germes; il en existe de nombreuses variantes:

- certains sont adaptés à la mise en culture des micro-organismes,

- d'autres à la réalisation de techniques particulières: détection antigénique (ELISA, chémiluminescence), biologie moléculaire (PCR).

L'acheminement du prélèvement au laboratoire doit être rapide (quelques heures). Le maintien du prélèvement à 4 °C permet d'éviter la compétition bactérienne entre les germes car la multiplication bactérienne est stoppée à 4 °C.

- Stockage: au réfrigérateur au maximum 12 h.

 

2) Prélèvements dans l'endocol :

Ces recherches feront l'objet d'une prescription motivée : recherche de gonocoque, chlamydia, mycoplasmes, herpes, tréponème, Haemophilus ducreyi (chancre mou), actinomyces.

Ces agents étant intracellulaires, le prélèvement se fait au niveau de l'endocol à l'aide de dispositifs spéciaux permettant de récupérer les cellules.

Il faut, avant tout, faire un nettoyage soigneux de l'exocol (compresse imbibée de sérum physiologique).

- Matériel : 

. un écouvillon traité par l'alginate ou le charbon pour la recherche du gonocoque et des bactéries pathogènes opportunistes (on introduit l'écouvillon jusque dans la cavité fusiforme de l'endocol et par un frottement léger et prolongé on ramène de la glaire cervicale et des cellules endocervicales) et,

. un écou­villon en plastique enrobé de rayonne ou de dacron ou porteur d'une olive en plastique pour la recherche de chlamydia trachomatis (une rotation prolongée de l'écou­villon introduit dans l'endocol puis appliqué sur la ligne de jonction permet de détacher les cellules épithéliales indispensables pour mettre en évidence cette bactérie).

. on peut aussi utiliser les bactopicks ou les cytobrosses : les bactopicks sont des tiges en plastique échancrées qui permettent de récupérer des cellules sans trop faire saigner le col (les cytobrosses sont plus invasives); on réalise le prélèvement en plaçant la partie échancrée du bactopick au niveau de l'endocol puis récupération des cellules par un mouvement circulaire, relativement appuyé durant 10 secondes; ces bactopicks sont ensuite placés dans un milieu de transport adéquat (selon la recherche) en cassant la partie terminale dans le milieu.

- Stockage : Ces prélèvements doivent être ensemencés immédiatement. Si cela n'est pas possible, il faut se procurer des milieux de transport au laboratoire, l'un pour le gonocoque et l'autre pour le Chlamydia. Ce mode de conservation est générale­ment moins performant que l'ensemencement immédiat.

 

Les MILIEUX DE TRANSPORT dépendent de l'agent recherché et de la technique utilisée.

 

1) Milieu de transport pour la réalisation de culture cellulaire.

Ces milieux se conservent obligatoirement à 4 °C après le prélèvement

Ils doivent impérativement arriver au laboratoire dans les meilleurs délais pour maintenir les microorganismes vivants.

La technique de culture cellulaire s'applique à CHLAMYDIA et HERPES.
 

2) Milieu de transport particulier pour les mycoplasmes : milieu liquide A3.

Les mycoplasmes prélevés peuvent être conservés quelques heures à + 4 ° C sans problème.
 

3) Milieu de transport pour la recherche par amplification génique (PCR) : milieu PBS.

Ce sont des milieux simples qui peuvent être conservés plusieurs heures à température ambiante ; le délai d'acheminement des prélèvements au laboratoire est moins préjudiciable que pour la culture cellulaire.

Sur ce milieu et par cette technique, il est possible de rechercher CHLAMYDIA, HERPES, HPV.

La technique de PCR peut se réaliser à partir d'écouvillons.
 

REMARQUE :

La quantité de cellules prélevées conditionne la sensibilité du test.

Il faut éviter le plus possible de faire saigner le col, car la présence de sang :

- peut être toxique pour la culture cellulaire,

- peut être inhibiteur de la réaction d'amplification génique.

La présence de mucus peut diminuer la sensibilité de certaines techniques.
 

♦ Cas particulier de la recherche de C. trachomatis par immunofluorescence (IF) directe à l'aide d'anticorps monoclonaux : l'étalement sur lame est fait immédiatement. La lame est fixée à l'aide du fixateur fourni dans le kit de prélèvement (ou d'une goutte d'acétone). Le transport n'est pas urgent, la lame peut-être conservée ainsi quelques heures au réfrigérateur.

 

SIEGE DES PRELEVEMENTS A REALISER EN FONCTION DU DIAGNOSTIC CLINIQUE ET BUT DE LA RECHERCHE
 

DIAGNOSTIC CLINIQUE

SIEGE DU PRELEVEMENT

BUT DE L'EXAMEN

Vaginites et exocervicites

Prélèvement vaginal et exocercival.

- Recherche de :

  • Trichomonas,
  •  Levures.

- Plus rarement dans certaines circonstances cliniques (notamment obstétricale) :

  •  Streptocoques des groupes B et D,
  •  Entérobactéries,
  •  Listeria monocytogenes.

- Devant un tableau de vaginite non spécifique :

  • Gardnerella vaginalis,
  • Anaérobies,
  • Mobilincus.

Endocervicites

Prélèvement endocer­vical strict et urétral.

- Endocervical :

  • Neisseria gonorrhœæ,
  • Chlamydia trachomatis,

 + toute bactérie d'origine vaginale (groupes II et III).

- Urétral :

  • Neisseria gonorrhœæ,
  • Chlamydia trachomatis.

Endométrites

- Prélèvement endocervical strict et urétral.

- Prélèvements endo‑utérins:

 . biopsie d'endomètre,

 . stérilet,

 . produits d'aspiration,

 . pus d'évacuation des pyométries.

- Recherche de:

  • Neisseria gonorrhœæ,
  • Chlamydia trachomatis.

- Recherche de:

  • Idem endocervical et urétral + toutes les bactéries pathogènes opportunistes (groupe II et III).

- Recherche du BK à la demande du cli­nicien.

Salpingites et suppurations pelviennes

- Prélèvement endocervical strict et urétral.

- Prélèvements endo‑utérins (identique aux précédents).

- Liquides péritonéaux et prélèvements tubaires.

- Recherche de :

  • Neisseria gonorrhœæ,
  • Chlamydia trachomatis.

- Recherche de :

  • Neisseria gonorrhœæ,
  • Chlamydia trachomatis.

- Recherche de toutes bactéries pathogènes opportunistes.

- Recherche du BK à la demande du cli­nicien.

 

 

2. Autres prélèvements :

Prélèvement vulvaire, d'endomètre, brossage tubaire, examen de liquide péritonéal pourront être réalisés en fonction de la localisation de l'infection.

L'association d'un prélèvement urétral au prélèvement cervico-vaginal permettrait d'accroître les chances de positivité pour gonocoque et Chlamydia trachomatis.

Des prélèvements extragénitaux peuvent également être réalisés (anus, pharynx, peau, articulations) en fonction de la symptomatologie clinique et du germe suspecté.
 

1) Prélèvement vulvaire :

Un prélèvement au niveau de la vulve peut être réalisé en présence d'une lésion externe (vésicule, ulcération…) pour la recherche d'herpes le plus souvent. On retrouve également C. albicans ou staphylococcus aureus, T. pallidum…

- Matériel : un écouvillon stérile en tube.

- Réalisation : mettre dans le fond du tube 1 cm3 de sérum physiologique pour imbiber l'écouvillon et éviter la dessiccation du prélèvement. A l'aide de cet écouvillon humide, prélever en plein centre des lésions en frottant assez forte­ment.

- Stockage : au réfrigérateur au maximum 12 h.

♦ Cas particulier de la recherche des herpès‑virus : Utiliser le matériel spécial composé d'un écouvillon dans un tube qui contient un milieu de transport liquide (à demander au laboratoire de virologie et à conserver dans le congéla­teur).

Laisser décongeler avant utilisation. Le prélèvement se fait en plein centre des lésions à l'aide de l'écouvillon en rompant les vésicules, ou à l'aide d'une curette ophtalmique en grattant les lésions au stade ulcératif. 

Le prélève­ment doit être stocké au réfrigérateur ou confié immédiatement au laboratoire.

Ces conseils restent valables quelle que soit la localisation des lésions herpéti­ques.
 

2) Prélèvement urétral : Cf chapitre spécial
 

3) Prélèvement à l'orifice de la glande de Bartholin :

Il convient de nettoyer la région péri‑orificielle, puis de recueillir le pus qui s'écoule après une pression douce sur la glande.

Rem : En cas d’abcès: le pus de la glande de Bartholin est aspiré et transporté rapidement dans la seringue bouchée et purgée d'air.
 

4) Les prélèvements endo‑utérins par voie basse :

Leur réalisation nécessite une désinfection soigneuse du vagin et de l'exocol. Ces prélèvements endo‑utérins sont divers :

‑ Stérilet : après ablation, son fil est sectionné et éliminé, le stérilet est disposé dans un flacon stérile.

‑ La biopsie d'endomètre : classiquement réservée à la recherche du BK, elle est contre indiquée lorsqu'il existe une infection génitale. Cependant lors d'une cœlioscopie qui confirme le diagnostic de salpingite, elle peut être réalisée à la canule de Novak en sachant que le traitement antibiotique sera débuté immédia­tement.

‑ Produit d'évacuation de pyométrie, aspiration de l'écoulement utérin dans le post-partum et post‑abortum : après dilatation du col (pyométrie) ou sur un col ouvert (post-partum, post‑abortum), l'écoulement utérin peut être recueilli par aspiration à l'aide d'une seringue et d'un cathéter introduit dans l'endocol.

IMPORTANT : Ces prélèvements précieux doivent être ensemencées rapidement : transport rapide dans le laboratoire ou utilisation d'un milieu de transport.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 13/10/2019