Dépistage anténatal

Le dépistage anténatal fait suite à la consultation de conseil génétique, et permet par différentes méthodes de déceler des affections fœtales (aberrations chromosomiques surtout, maladies du métabolisme, malformations).

 

1. Indications :

1) Recherche d'une anomalie chromosomique: Cf chapitre spécial

 

2) Dépistage de maladies métaboliques :

- l'affection recherchée doit être parfaitement connue (dosages enzymatiques ou étude de l'ADN),

- certaines affections sont accessibles au diagnostic anténatal par étude du polymorphisme de restriction, comme :

  • la myopathie de Duchenne,
  • l'hémophilie,
  • la mucoviscidose,
  • les hémoglobinopathies.

Dans le cas de la drépanocytose, le diagnostic direct de la mutation est possible.

- l'hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase peut être dépistée par :

  • dosage de la 17-OH progestérone dans le liquide amniotique,
  • étude des liaisons génétiques avec le locus HLA B.

 

3) Dépistage d'une anomalie de fermeture du tube neural :

Il est fait par :

- électrophorèse de l'acétylcholinestérase dans le liquide amniotique, plus fiable que le dosage d'alphafœtoprotéine,

- étude échographique (anencéphalie dépistée dès la 13ème semaine). 

 

4) Dépistage des autres malformations :

Il se fait essentiellement par l'échographie fœtale qui est particulièrement indiquée en cas de :

- antécédents malformatifs dans la fratrie (risque de récurrence) ou une maladie familiale connue,

- si des anomalies sont découvertes lors de l'examen obstétrical :

  • hydramnios,
  • oligoamnios,
  • RCIU,
  • anomalies placentaires,

- après une infection (rubéole, toxoplasmose) ou une prise médicamenteuse dangereuse.

On peut ainsi dépister des malformations digestives, rénales, cardio-pulmonaires, ainsi que des malformations des membres.

 

2. Méthodes :

1) Biopsie de trophoblaste.

2) Amniocentèse.

3) Prélèvement de sang fœtal.

4) Echographie : elle permet le dépistage de la plupart des malformations fœtales entre la 15ème et la 25ème semaine d'aménorrhée grâce à l'utilisation d'appareils à haute résolution.

 

3. Principes :

Le diagnostic anténatal, effectué par obstétricien, généticien, biochimiste, radiologue et pédiatre doit dépister le plus précocement possible des affections fœtales et doit systématiquement être proposé aux "couples à risque".

Dans la majorité des cas, il permet la poursuite de la grossesse en cours, mais conduit parfois à un avortement thérapeutique.

Le diagnostic anténatal pose des problèmes médicaux, économiques, psychologiques et éthiques, et le risque d'erreur, inhérent aux techniques utilisées doit être soigneusement expliqué au couple demandeur.

 

 

 

 

 

 

 

 

DIAGNOSTIC PRENATAL DU PREMIER TRIMESTRE - Evaluation du risque de Trisomie 21

La plupart des nouveaux-nés naissent en bonne santé, mais 1,6 % d’entre eux environ naissent avec un handicap physique ou intellectuel important.
L’une des causes les plus fréquentes de handicap est la trisomie 21 (syndrome de Down).
Son risque augmente avec l’âge des mères mais n’est jamais nul, même chez les femmes jeunes.

DIAGNOSTIC DE TRISOMIE 21

Le seul moyen d’être certain que le fœtus est ou n’est pas porteur de trisomie 21 est d’étudier ses chromosomes. 
Deux types de prélèvements permettent d’obtenir des cellules qui ont la même nature génétique que l’enfant : l’amniocentèse et la biopsie de trophoblaste (aussi appelée prélèvement de villosités choriales)
La biopsie de trophoblaste est réalisée entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée. Elle consiste à prélever une toute petite quantité de tissu placentaire. L’amniocentèse consiste à prélever du liquide amniotique dans lequel flotte le fœtus. Elle est le plus souvent réalisée à partir de 15 semaines d’aménorrhée (3 mois de grossesse)
Ces deux techniques invasives comportent un risque de fausse couche qui, bien que faible, n’est pas nul. Comme pour tous les gestes techniques, le risque dépend surtout de l’expérience de l’opérateur. Il se situe entre 0,2 et 1 %.
C’est cet inconvénient qui a amené à développer une autre stratégie qui consiste à ne faire de geste invasif qu’après avoir évalué par des examens sans risque, la probabilité que le fœtus soit porteur d’une trisomie 21.
La stratégie la plus efficace à l’heure actuelle consiste à combiner les probabilités obtenues par :
- l’age maternel,
- l’épaisseur de la nuque fœtale mesurée lors d’une échographie réalisée entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée,
- les taux de certaines hormones de la grossesse lors d’une prise de sang maternel réalisée pendant la même période.
C’est la stratégie conseillée par la Haute Autorité de Santé (Evaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21. Recommandations en santé publique. Juin 2007. www.has-sante.fr).
La combinaison de ces trois paramètres permet d’obtenir une estimation du risque de trisomie 21. En fonction de cette estimation, et en fonction du choix des parents, une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales pourra alors être réalisé pour établir un diagnostic.
Le choix dépendra éventuellement aussi des modalités de prise en charge sociale des diverses analyses qui sont différentes selon les pays. 
En France le remboursement est actuellement limité aux risques = à 1/250, ainsi qu’aux femmes de plus de 38 ans à la date du prélèvement en cas de particularité échographique (clarté nucale ou autres) ou en cas d’antécédents. Dans d’autres pays, la détermination du caryotype est conseillée et prise en charge par les systèmes sociaux à partir de 35 ans.

L’ÉCHOGRAPHIE ENTRE 11 et 13+6 S

- Son principal intérêt est la mesure de la clarté nucale. 
A ce terme tous les foetus ont une certaine épaisseur liquidienne au niveau de la nuque mais cette épaisseur tend à augmenter chez certains fœtus porteurs de trisomie 21.
- Elle a aussi d’autres intérêts importants :
o Vérifier l’age de la grossesse par la mesure de certains paramètres de la croissance fœtale,
o Reconnaître les grossesses multiples,
o Dépister un certain nombre de malformations des organes fœtaux qui sont déjà visibles à ce terme précoce,
o Analyser d’autres critères plus subtils pouvant éventuellement entrer dans l’évaluation du risque de trisomie 21.

LES MARQUEURS SÉRIQUES DU PREMIER TRIMESTRE

Une prise de sang maternelle permet de doser deux hormones :
- La fraction libre de la ß-HCG,
- La PAPP-A.
Des taux supérieurs à la moyenne de la Free ß HCG et inférieurs à la moyenne de la PAPP-A sont associés à une probabilité augmentée que le fœtus soit porteur de trisomie 21.

LE TEST COMBINÉ D’ÉVALUATION DU RISQUE AU PREMIER TRIMESTRE

S’il était réalisé un diagnostic chez toutes les femmes enceintes ayant un risque de trisomie 21 = à 1/250, les différentes stratégies présentées ci-dessous auraient une efficacité différente.
- L’age maternel seul (à partir de 38 ans) permet de reconnaître 40 % des fœtus porteurs de trisomie 21,
- La mesure de la nuque reconnaît 60 % des fœtus porteurs de trisomie 21 (dans des conditions très strictes d’expertise échographique)
- Les marqueurs sériques du premier trimestre (Free ß-HCG + PAPP-A) repèrent 60% des fœtus porteurs de trisomie 21
- La combinaison des trois méthodes ci-dessus est la plus efficace, elle permet le dépistage d’environ 90% des foetus porteurs de trisomie 21.

Ce test combiné permet de vous donner une évaluation du risque que l’enfant que vous attendez soit porteur d’une trisomie 21. 
Mais il ne vous dira pas s’il est ou non atteint de trisomie 21.

Mais il vous aidera à faire un choix éclairé et à décider de faire pratiquer ou non un prélèvement à visée diagnostique (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste).

Ce choix vous appartient totalement mais cela peut vous aider de savoir qu’une amniocentèse ou une biopsie de trophoblaste sont habituellement conseillées en France lorsque le risque est supérieur ou égal à 1/250.
Ceci signifie bien sûr que, même si le risque est supérieur à ce seuil, il y a toujours infiniment plus de chance que le fœtus ait des chromosomes normaux.

 

EN PRATIQUE

Le diagnostic du premier trimestre consiste à réaliser :
- Une échographie entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée,
- Une prise de sang maternelle pour évaluation des marqueurs sériques du premier trimestre entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée,
- Une consultation spécialisée permettra ensuite l’évaluation combiné du risque qui sera présentée, expliquée et commentée.
- Une biopsie de trophoblaste sera réalisée dans les cas (les plus rares) ou un prélèvement s’avèrera souhaitable.
- Un résultat normal, et donc rassurant, du caryotype fœtal peut habituellement être rendu en moins de 48 heures par analyse directe des cellules fœtales. 
Mais le caryotype définitif (après culture) ne pourra dans tous les cas être rendu que 10 à 15 jours plus tard.
Dans certains cas particuliers une amniocentèse, réalisée un peu plus tard pourra être conseillée à la place de la biopsie de trophoblaste.

LES QUELQUES CONTRAINTES DU TEST COMBINÉ DU 1er TRIMESTRE

1) Les analyses sanguines maternelles et l’échographie du premier trimestre doivent être réalisées au cours d’une période précise de la grossesse (entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée). Cela nécessite auparavant de connaître assez précisément la date de début de celle-ci :
- par la date des dernières règles, si les cycles sont bien réguliers
- par une courbe de température,
- par une échographie antérieure,
- par la date de la fécondation lors d’une PMA.

2) Une échographie et des prélèvements réalisés en dehors de cette période nécessiterait de refaire tous les examens.
Un rendez-vous après 13+6 semaines d’aménorrhée ne permettrait plus l’étude du risque combiné.

3) La mesure de la nuque à l’échographie est le paramètre le plus sensible aux aléas techniques et à l’expérience de l’opérateur.
Elle doit être mesurée par un échographiste expérimenté selon les critères précisément définis par la FMF (Fetal Medicine Foundation ; adresse du site) ou le CFEF (Collège Français d’Echographie Fœtale ; www.cfef.org).
Dans l’idéal, il devra être accrédité par l’un des centres français ou étrangers ayant mis en place un programme de formation spécifique sur ce sujet.
Le Dr François Jacquemard est accrédité par la Fetal Medecine Foundation ( accreditation number :44355)
4) Les examens biologiques sont réalisés à l’Hôpital Américain de Paris. Ils ne sont pas encore à ce jour (sept 2007) remboursés par les systèmes sociaux.
Mais les analyses biologiques et les échographies peuvent également être réalisés par d’autres laboratoires et d’autres échographistes s’ils ont une bonne expérience dans ce domaine.
Le calcul de risque combiné, le conseil prénatal et la biopsie de trophoblaste seront fait sur place.

Il ne sera pas effectué de calcul de risque combiné de trisomie 21 en cas d’échographie techniquement insuffisante.


L’ÉCHOGRAPHIE DU 2ème TRIMESTRE

Réalisée entre 17 et 24 semaines d’aménorrhée c’est celle qui a le plus de chance de dépister d’éventuelles malformations anatomiques du fœtus.
Elle est recommandée même si la mesure de la nuque fœtale a été normale entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée.
Si la mesure de la clarté nucale entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée montrait une épaisseur supérieure à la moyenne, nous recommandons, même si le caryotype s’est révélé normal, de compléter l’étude fœtale par une vérification attentive de l’anatomie, en particulier du cœur et du squelette du fœtus ainsi que de sa croissance tout au long de la grossesse.

DIAGNOSTIC PRENATAL ET PRISE EN CHARGE PÉRINATALE DE LA TOXOPLASMOSE

La toxoplasmose est une infection due à un parasite (toxoplasma gondii) qui s’ingère en mangeant la viande des herbivores trop crue, les légumes mal lavés, ou au contact des chats (hôte intermédiaire du parasite) ou part l’intermédiaire de mains sales.
Le plus souvent l’origine précise d’une contamination est inconnue.

La toxoplasmose est habituellement anodine pour l’adulte mais, lorsqu’elle survient en cours de grossesse, elle peut être transmise au fœtus à travers le placenta et provoquer des conséquences variables.

1) La première étape est de savoir si l’infection a été acquise pendant la grossesse :

C’est une étape indispensable.
- Le diagnostic d’infection en cours de grossesse est facile si le premier sérodiagnostic réalisé en cours de grossesse était négatif (absence d’anticorps) et si la sérologie maternelle devient positive avec présence d’anticorps IgG et IgM lors d’une des sérologies mensuelles suivantes.
Cette primo-infection peut être accompagnée ou non de fièvre, d’adénopathies cervicales ou occipitales, de fatigue, de céphalées, ou de torticolis.
Un traitement par Rovamycine®, 9 millions d’unités par jour à visée préventive, est alors débuté et le diagnostic prénatal est organisé.
- La situation est plus délicate si la première sérologie de début de grossesse montre déjà l’existence d’IgG et d’IgM de façon conjointe.
Il est alors necessaire de contrôler cette sérologie à 3 semaines d’intervalle dans le même laboratoire avec la même technique, ou mieux de refaire tester dans un laboratoire spécialisé le premier sérum conjointement à un second prélevé à 3 semaines d’intervalle.
En effet la législation française prévoit que les sérodiagnostics des femmes enceintes (quelle que soit la maladie étudiée) soient conservés pendant un an pour qu’ils puissent être réétudiés secondairement.
Seule une étude approfondie de ce type permettra d’apprécier au mieux la date de l’infection par rapport à la date du début de la grossesse.
Des contrôles spécialisés peuvent être demandées pour cela au laboratoire de la Toxoplasmose (Dr Thulliez Institut de Puériculture et de Périnatalogie, 01 40 44 39 41, ipp.thulliez@free.fr).

Plus l’infection maternelle est survenue tôt dans la grossesse, plus le passage transplacentaire du parasite, et donc l’infection du fœtus, est rare.
Par contre, plus le fœtus est infecté tôt dans la grossesse, plus les conséquences pour lui risquent d’être sévères.

De façon très schématique :

Lors des infections maternelles de début de grossesse, le risque fœtal est rare et grave.

Lors les infections maternelles de fin de grossesse, le risque fœtal est fréquent et peu grave.

 

2) Le diagnostic prénatal :

Le diagnostic prénatal permet de savoir si le fœtus est infecté ou non.
Il n’est indiqué que si l’on a la certitude (ou une forte conviction) que l’infection a pu survenir en cours de grossesse. 
Il repose sur l’amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique) réalisée au moins quatre semaines après l’infection toxoplasmique maternelle et toujours après 18 semaines d’aménorrhée.
Ce geste est réalisé sous contrôle échographique. Il n’est pas douloureux et comporte un risque très faible (pour plus de détail voir la rubrique : amniocentèse).
Le parasite est recherché dans le liquide amniotique par deux méthodes biologiques :
- La biologie moléculaire (PCR) qui donne des résultats rapides en quelques jours
- Et l’inoculation à la souris dont les résultats sont disponibles en quelques semaines.
En cas de négativité de la biologie moléculaire, il est très rare que l’inoculation soit positive.

 

3) Le suivi de la grossesse :

A l’issue de l’amniocentèse deux situations sont possibles :

- Le bilan prénatal montre une infection fœtale.

Après avis de médecins spécialistes, il peut être discuté :

o soit une poursuite de la grossesse avec mise en route d’un traitement à visée thérapeutique fœtale par l’administration à la mère de Pyriméthamine et d’un Sulfamide, associés à de l’acide folinique. (en général : Malocid® 1 cp à 50mg/j, Adiazine® 6cp / j et Lederfoline® 1 gel à 5mg/j).
Ce traitement devra être poursuivi quotidiennement jusqu’à la fin de la grossesse.
Dans cette situation, une surveillance échographique spécialisée doit être réalisée tous les 15 jours et un bilan très complet doit être organisé au moment de la naissance.
Ce traitement nécessite une surveillance régulière de la tolérance clinique et biologique maternelle par la réalisation d’une numération formule sanguine tous les 15 jours. Il peut provoquer (rarement) des effets secondaires à type d’allergie ou d’anémie. Il doit alors être immédiatement arrêté et rediscuté.
o soit une interruption médicale de la grossesse si le fœtus a une forte probabilité d’être atteint d’une infection particulièrement grave.

Ces deux démarches dépendent pour une part importante : 
- du terme de la grossesse au moment de l’infection fœtale,
- des résultats du bilan fœtal,
- de la position des parents.


- Les analyses ont montré une absence d’infection fœtale lors de l’amniocentèse :
Le traitement par Rovamycine® sera alors poursuivi sans interruption jusqu’à la naissance, associé à une surveillance échographique mensuelle spécialisée qui ne doit en aucun cas être interrompue.

 

4) Le bilan à la naissance :

Le bilan de l’enfant comprend toujours un examen du fond d’œil et une échographie transfontanellaire.
Un contrôle des sérologies de l’enfant et de la mère sont réalisées au moment de la naissance.

 

5) Le traitement et la surveillance après la naissance :

La prise en charge pédiatrique est toujours très spécialisée et un avis peut être demandé aux pédiatres de l’Institut de Puériculture et Périnatalogie de Paris, 26 Bd Brune, 75014, Paris.
Des consultations spécialisées sont organisées par les Drs François Kieffer, Marie Kassis ou Jean François Magny. Tel : 01 40 44 39 07.
- Si le bilan prénatal avait révélé une infection fœtale :
Le traitement par : Malocid® et Adiazine® est poursuivi, associé à de l’acide folinique. Il est adapté au poids de l’enfant. Il sera poursuivi pendant environ un an et sera accompagné d’une surveillance pédiatrique spécialisée.

- Si le bilan prénatal s’était avéré négatif :
L’enfant ne recevra aucun traitement jusqu’aux résultats des contrôles sérologiques qui lui seront fait à la naissance.

o Si ces sérologies ne montrent pas de production d’anticorps IgM ou IgA, un simple contrôle sérologique sera réalisé tous les mois ou tous les deux mois pour surveiller la disparition dans le sang de l’enfant des anticorps de type IgG transmis par sa mère à travers le placenta.
Ces anticorps disparaissent totalement en 6 à 10 mois.
o Dans le cas contraire un traitement par Malocid® et Adiazine® sera institué secondairement sous stricte surveillance pédiatrique pendant un an.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aucune note. Soyez le premier à attribuer une note !

Vous devez être connecté pour poster un commentaire

Date de dernière mise à jour : 12/10/2018