Grossesses à risque d’anomalies chromosomiques

La possibilité de réaliser un caryotype fœtal à partir du liquide amniotique (amniocentèse) a ouvert la voie au diagnostic des anomalies chromosomiques chez l’enfant à naître (diagnostic prénatal).
Comme la plupart des anomalies chromosomiques surviennent de novo et sont accidentelles, seul un caryotype fœtal systématique permet de reconnaître, in utero, tous les enfants atteints.
Pour des raisons à la fois éthiques, techniques et économiques, le caryotype fœtal est réservé aux grossesses à risque. Les indications médicales en sont maintenant bien précises.

Le diagnostic prénatal est un acte médical particulier : Il peut conduire à interrompre la grossesse si l’enfant est reconnu porteur d’une anomalie chromosomique grave, mais il soulève aussi de délicats problèmes si l’anomalie est compatible avec une vie quasi-normale (anomalies des chromosomes sexuels).
Le caryotype fœtal nécessite un geste invasif qui peut entraîner la mort in utero d’un fœtus indemne, même si le prélèvement est réalisé par un opérateur compétent et bien entraîné.

 

1. Grossesses à risque :

Elles concernent certains couples ayant des antécédents d’anomalies chromosomiques : un enfant précédent atteint, un des conjoints ayant un remaniement de structure.
L’âge maternel élevé est aussi une situation de risque. En France, le seuil est fixé à 38 ans pour la prise en charge financière du caryotype fœtal par les organismes sociaux. Cette limite d’âge peut paraître arbitraire, le risque d’avoir un enfant porteur d’anomalie chromosomique n’étant pas très différent à 37 ans et à 38 ans, alors qu’il devient plus important après 40 ans. Cependant, la probabilité de trouver un fœtus trisomique 21 est en moyenne trois fois plus élevée après 38 ans (1,5 %) qu’entre 35 et 37 ans (0,5 %).

 

2. Échographie fœtale : elle peut conduire à établir un caryotype fœtal :

La découverte fortuite d’une ou plusieurs malformations, d’une anomalie de quantité de liquide amniotique (LA) ou d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU) doit conduire à faire un caryotype fœtal.
Réalisé dans une démarche diagnostique, le caryotype contribue à évaluer le pronostic :
L’incidence des anomalies chromosomiques dépend du type de la malformation observée et de l’âge maternel : elle est très élevée pour certaines malformations cardiaques et faible pour les malformations rénales,
Si les trisomies 21 et les trisomies 18 sont les plus fréquentes, les anomalies de la structure sont loin d’être exceptionnelles. Le caryotype fœtal doit donc être réalisé avec des techniques pouvant mettre en évidence un remaniement de petite taille.
Cependant, la découverte tardive des signes échographiques, l’absence de malformations repérables à l’échographie chez des fœtus trisomiques 21, rendent aléatoire le diagnostic d’une anomalie chromosomique, d’autant plus que la détection d’une anomalie morphologique fœtale ne peut être faite correctement que par un praticien expérimenté.
Toutefois, la probabilité qu’une anomalie échographique relève d’une autre étiologie est nettement plus élevée que celle de trouver une anomalie chromosomique, d’où l’intérêt des autres investigations pour évaluer le pronostic fœtal au mieux.

 

3. Vers un dépistage des anomalies chromosomiques :

Actuellement, deux trisomies 21 sur cinq seulement peuvent être dépistées si toutes les femmes de 38 ans et plus bénéficient d’un diagnostic prénatal, et si un caryotype fœtal était réalisé devant toute anomalie échographique.
Or, trois enfants trisomiques 21 sur quatre naissent de femmes âgées de moins de 38 ans, et une partie seulement des anomalies chromosomiques est découverte à partir de l’échographie.
A défaut de pouvoir proposer un caryotype fœtal à toutes les femmes enceintes, d’autres catégories de grossesses à risque sont à définir.


♦ Des marqueurs maternels pour dépister la trisomie 21 :
De grands espoirs ont été fondés sur les marqueurs sériques maternels (alpha-fœtoprotéine, œstriol libre, ß-hCG). En tenant compte du taux de ces marqueurs et de l’âge de la femme, on peut estimer la probabilité pour l’enfant attendu de naître trisomique 21. En fonction du risque, un caryotype fœtal est proposé ou non.
Cependant, après ce test de dépistage, à peine deux trisomies 21 sur trois sont dépistées. Il ne faut donc pas méconnaître les conséquences de l’extension des marqueurs à un groupe important de femmes enceintes :
- angoisse importante de la femme reconnue comme ayant un risque accru d’avoir un enfant trisomique 21 tant qu’elle n’a pas le résultat du caryotype de son enfant,
- difficulté pour le couple d’accepter la naissance d’un enfant trisomique 21 alors que le résultat du test réalisé n’a pas conduit à pratiquer un caryotype,
- augmentation des abandons d’enfants trisomiques 21 par des couples ayant le sentiment d’avoir fait le nécessaire pour éviter leur naissance,
- découverte d’une anomalie du nombre des chromosomes sexuels confrontant les couples à une décision difficile à prendre au sujet de leur l’enfant,
- risque de perdre un enfant sain à la suite de l’amniocentèse.
Pour toutes ces raisons, l’étude des marqueurs ne peut être faite sans que la femme enceinte (et son conjoint) ait reçu la totalité des informations sur les avantages et les inconvénients des tests pratiqués.
L’étude des marqueurs sériques doit être un choix éclairé du couple. Mais le médecin doit-il systématiquement proposer ces tests de dépistage, même à une femme très jeune ayant un faible risque d’avoir un enfant trisomique 21 ou doit-il se contenter de répondre à la demande du couple ?
 

4. Découverte d’une anomalie chromosomique :

Le caryotype fœtal est habituellement réalisé dans le but de reconnaître une pathologie chromosomique grave et invalidante dont le pronostic est facile à évaluer. Le conseil génétique et la décision que le couple doit prendre vis-à-vis de la grossesse ne soulèvent pas alors de problèmes personnels ou éthiques.
La découverte fortuite d’une anomalie portant sur le nombre des chromosomes sexuels crée une situation délicate et soulève des problèmes de comportement sur l’attitude à avoir vis-à-vis de l’enfant attendu.

La stérilité d’un sujet 45X ou 47XXY doit-elle être considérée comme une affection d’une particulière gravité ? La difficulté à apprécier correctement le pronostic mental du fait de la variation phénotypique doit-elle conduire à ne pas laisser naître un enfant 47XXX ou 47XXY ? La découverte de cette anomalie chez leur enfant est source d’angoisse pour les futurs parents qui ne sont pas toujours prêts à affronter ces difficultés.
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 23/09/2018