Maladie trophoblastique : traitement

1. Méthodes :

1) Traitements médicaux : Chimiothérapie

Elle comporte des risques d'immunodépression et de résistance.

● Méthotrexate : c'est un antagoniste de l'acide folique, qui bloque la synthèse de l'ADN.

Il ne doit pas être employé en cas de signes d'insuffisance rénale ou hépatique (risques de toxicité majeurs).

Antidote : acide folinique (IV).

● Actinomycine D : c'est une substance antibiotique isolée et extraite d'un streptomyces, qui agit en formant un complexe avec l'ADN ⇒ blocage de la synthèse protéique.

Avantage : utilisation en cas d'insuffisance rénale ou hépatique modérée, mais la réponse thérapeutique de la DAC est moins rapide que celle du MTX.

Nb : les cas résistants au MTX peuvent entrer en rémission après traitement par la DAC et inversement.

Les effets secondaires et la surveillance : idem au MTX.

● Autre chimiothérapie : 6-mercaptopurine  (antimétabolite, antagoniste des bases puriques).

Toxicité et surveillance : idem au MTX. Dose : 6 à 12 mg/kg/j seule ou associée au MTX.

Résistance au produit fréquente, et il serait préférable de n'avoir recours à ce produit qu'en cas de résistance au MTX et DAC.

● Association : en cas de maladie trophoblastique de mauvais pronostic⇒ triple assoçiation :

- MTX :          15 mg IM,

- DAC :          10 mcg/kg IV,      /j   pendant 5 jours.

- Chlorambucil : 10 mg per os

Cures espacées de 10 à 21 jours.

En raison de sa haute toxicité, ce traitement après 2 ou 3 cures est relayé par l'administration de DAC à la dose de 13 mcg/kg/j  par cure de 5 j.

 

2) Traitements chirurgicaux :

a) Chirurgie d'urgence :

- Hystérotomie suivie ou non d'hystérectomie (si hémorragie importante et incontrôlable lors de l'évacuation de la môle),

- hémostase chirurgicale sur métastase vaginale en voie de nécrose,

- hystérectomie en cas de perforation utérine lors d'une môle invasive ou d'un choriocarcinome.

b) Chirurgie élective :

- Hystérectomie : en réduisant la masse tumorale, pourrait améliorer l'efficacité de la chimiothérapie.

. Elle n'est licite que dans les conditions suivantes :

= preuve clinique, histologique ou artériographique d'une tumeur à l'intérieur de l'utérus,

= absence de métastase à distance,

= patiente approchant de la ménopause ou ne désirant plus d'enfant.

. Elle est nécessaire lorsque la chimiothérapie n'a pas réussi à éliminer les lésions utérines alors qu'il n'y a pas de preuve d'une MT extra-utérine résiduelle.

Nb : Goldstein et Hammond pratiquent l'hystérectomie lors de la MT métastatique (car le foyer utérin est plus difficile à éradiquer que les foyers métastatiques) ⇒ ce qui permet de réduire la quantité et la durée de la chimiothérapie nécessaire à la guérison.

Nb : dans 35 % de MT disséminée, il n'y a pas de foyer résiduel dans l'utérus ⇒ il importe de pratiquer d'abord une artériographie pelvienne ou un curetage lors de la première cure de chimiothérapie.

- Autres interventions :

. l'ovariectomie bilatérale est contre-indiquée en raison de la rareté des métastases à ce niveau, et des effets de la castration,

. les métastases isolées (poumons, foie, encéphale) : exérèse limitée si la chimiothérapie ne suffit pas à les faire disparaître.

 

3) Radiothérapie :

La sensibilité du choriocarcinome est faible.

Quelques utilités dans les localisations hépatiques et cérébrales.

 

2. Indications et choix thérapeutiques :

1) Cas à traiter :

a) Pour Amiel : une chimiothérapie est justifiée dans les 2 cas suivants :

- lorsque le taux de HCG ne s'est pas normalisé 6 semaines après l'évacuation môlaire,

- lorsque le taux remonte ou stagne à des valeurs anormales à 3 dosages successifs avant la fin de la 6ème semaine.

b) Pour Roger : une prolongation de cette surveillance au-delà de ce délai est justifiée, même si le seuil des 10 - 15 mUI/ml n'a pas été franchi au bout de 6 semaines, lorsque la décroissance du taux de HCG est constante et régulière.

 

2) Indications thérapeutiques :

- La chimiothérapie systématique, incapable de diminuer le nombre des évolutions défavorables, est définitivement abandonnée.

- Par contre, la chimiothérapie prend de plus en plus de place dans le traitement curatif où la chirurgie ne vit que de ses rares échecs.

 

Il existe 4 facteurs de gravité (AMIEL) :

- métastases extra-pulmonaires,

- métastases pulmonaires volumineuses et multiples,

- retard diagnostique de 3 à 4 mois,

- élimination de HCG ≥ 300.000 mUI/ml (plasma).

 

3) Protocoles thérapeutiques :

a) Groupes I et III : MOLE INVASIVE, et cas sans histologie connue et sans facteurs de gravité :

- En l'absence d'insuff. rénale : Méthotrexate ® : 2 inj IM hebdomadaires (de 25 à 35 mg).

Ce traitement doit être poursuivi 6 semaines après la disparition de ß-HCG (il dure ≈ 3 mois).

- En cas d'insuff. rénale pré-existante ou provoquée par le Méthotrexate : Actinomycine D ® : 300 mcg/j, 3 jours consécutifs/sem.

b) Groupes II et IV : CHORIOCARCINOME, et cas sans histologie connue avec un ou plusieurs facteurs de gravité :

- Polychimiothérapie :

J1 : Vincristine (1 mg IV),

J2-J3-J4 : Méthotrexate (15 à 25 mg/m2/j en IM).

ou Actinomycine D (300 mcg/j en IV) en cas de résistance au Méthotrexate.

Le début du traitement comporte une cure hebdomadaire : mais l'apparition de signes d'intolérance oblige ± tôt à laisser une semaine de repos entre 2 cures.

La rémission est obtenue en moyenne en 6 semaines.

Les cures doivent être poursuivies encore 2 mois.

- En cas d'échec de la chimiothérapie (il est rare que la guérison soit possible par la chimiothérapie seule si la rémission n'a pas été obtenue au bout de 3 à 4 mois) : il faut alors rechercher les lésions résiduelles, souvent uniques.

 

3 éventualités peuvent se présenter :

● Les métastases sont nombreuses : il faut sans attendre changer de chimiothérapie, en espérant un meilleur succès.

● La lésion résiduelle est unique : exérèse chirurgicale envisagée chaque fois qu'elle est possible.

- localisation utérine : hystérectomie totale interannexielle + chimiothérapie complémentaire "de sécurité" pendant 2 mois.

- métastase pulmonaire : exérèse la plus limitée possible + chimiothérapie (...).

- métastase cérébrale : chirurgie d'exérèse si possible, sinon traitement triple associant :

. une radiothérapie locale,

. des injections intra-rachidiennes de Méthotrexate,

. une chimiothérapie générale qui sera poursuivie 2 mois après la disparition de tous les signes de localisation (neurologique ou extra-neurologique).

● Aucune localisation n'est retrouvée : il faut considérer qu'il s'agit d'une petite lésion enkystée dans le myomètre.

Le traitement est le même qu'en cas de localisation utérine unique.

 

4) Résultats thérapeutiques :

La guérison est totale dans tous les cas, à l'exception des cas définis de mauvais pronostic.

Les causes de décès :

- la résistance de la tumeur à la chimiothérapie,

- une toxicité de la chimiothérapie (mortalité : 10 à 15 % en cas de triple chimiothérapie).

 

5) Avenir obstétrical après grossesse môlaire :

- Délai avant une nouvelle grossesse : le délai fixé par la plupart des auteurs est de 6 mois après la négativation des taux d'HCG.

Lorsque la négativation a été obtenue spontanément et contrôlée correctement : il n'existe aucun cas de reprise évolutive ultérieure.

Lorsque la rémission a été obtenue après chimiothérapie : le délai avant d'autoriser une nouvelle grossesse est classiquement d'un an. La contraception à utiliser est la contraception orale estroprogestative.

 

- La fertilité après grossesse môlaire : elle semble peu altérée. Cependant, les curetages itératifs intempestifs et la chimiothérapie semblent représenter un double risque d'hypofertilité.

Il est possible d'éviter le premier risque en utilisant l'aspiration complétée par un curetage doux.

Les conséquences des curetages itératifs sont beaucoup plus graves, le risque infectieux et celui de synéchie s'accroissant de façon prohibitive.

La chimiothérapie est le deuxième élément pouvant interférer sur la fertilité. Le Méthotrexate et l'actinomycine D ne semblent pas avoir de retentissement ovarien.

 

- Surveillance des grossesses post-môlaires : le danger le plus immédiat est représenté par celui de la grossesse môlaire itérative. Ce risque est d'autant plus important que la première grossesse môlaire est survenue avant 20 ans. Il faut donc être certain que la nouvelle grossesse ne soit pas môlaire en s'aidant précieusement de l'échographie. Tout ABRT après une grossesse môlaire doit être suspect.

L'évolution de ces grossesses est favorable surtout lorsque la rémission a été spontanée.

En revanche, lorsque la rémission a été obtenue après chimiothérapie, le risque d'ABRTS spontanés s'accroît et est chiffré à 22 %.

La fréquence des ABRTS spontanés peut être mise sur le compte d'une insuffisance ovulaire ou ovarienne secondaire à la chimiothérapie. En dehors de ce risque, aucune pathologie gravidique n'est reconnue. Le risque tératogène a été celui qui fut le plus redouté. Sur les 162 grossesses recensées dans la littérature après MT traitées par chimiothérapie, aucune malformation ni morbidité fœtale n'a été relevée.

 

CONCLUSION :

Les méthodes diagnostiques et thérapeutiques actuelles ont transformé le pronostic naturel des tumeurs trophoblastiques, autorisant le plus souvent une guérison même au stade de dissémination métastatique avec conservation intégrale de la fonction de reproduction.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 03/11/2020