Amnioscopie

C'est l'examen du liquide amniotique par transillumination des membranes au pôle inférieur de l'œuf, au travers d'un tube endoscopique introduit par le col.

Cet examen permet de voir l'aspect du liquide amniotique au travers des membranes intactes en fin de grossesse, en introduisant un tube muni d'éclairage dans le col utérin, jusqu'au contact du pôle inférieur de l'œuf.

C'est une exploration simple, rapide et anodine (préconisée par Saling en 1962).

Actuellement, beaucoup de maternités ont abandonné l'amnioscopie comme étant un moyen d'exploration du bien-être fœtal, surtout après le développement d'autres moyens, sensiblement plus fiables.

 

1. Indication :

Dépistage d'une souffrance fœtale par hypoxie en fin de grossesse (après 37 SA).

Celle-ci est entreprise essentiellement :

- dans les grossesses supposées prolongées : à partir du 8ème jour après la date du terme calculé, ou même pour certains, dés le lendemain du terme théorique,

- dans la toxémie gravidique et dans tout syndrome vasculo-rénal, en particulier lorsqu'il y a une hypertension artérielle. Ici, la surveillance est entreprise dès le 8ème mois, et même parfois plus tôt, si la gravité des symptômes y invite.
 

L'hypothèse physio-pathologique à la base de l'introduction de l'amnioscopie réside dans le fait que l'anoxie caractérisant une souffrance fœtale peut avoir, entre autres conséquences, une émission de méconium.

Cette anoxie provoque :

- une vasoconstriction périphérique, en particulier du territoire splanchnique avec comme résultat un hyperpéristaltisme intestinal et un relâchement du sphincter anal,

- une stimulation des centres respiratoires, déterminant ainsi des mouvements respiratoires abdominaux plus fréquents et plus amples, créant une augmentation de la pression intra-abdominale favorisant l'émission de méconium.

Cette découverte peut être, soit la traduction d'une souffrance fœtale en cours, en particulier si elle a été précédée d'amnioscopies normales, soit les stigmates d'un incident plus ancien survenu in utero et peut être actuellement sans conséquence.

Elle doit en tout cas alerter l'obstétricien et faire mettre en route une surveillance fœtale intensive.

 

2. Contre-indications :

- placenta praevia,

- infection cervico-vaginale,

- rétention de fœtus mort in utero,

- rupture franche des membranes,

- avant 37 SA : risque de RPM et d'accouchement prématuré,

- sérologie positive pour le VIH afin d’éviter une transmission du virus au fœtus.

 

3. Instrumentation :

L'amnioscopie est réalisée à l'aide d'un tube appelé amnioscope. Il en existe de deux sortes : 

- les plus récents sont en plastique (à usage unique) et se présentent sous la forme d’un tube plein, transparent, conique, qui laisse passer la lumière et permet de visualiser directement le liquide amniotique.

- les modèles plus anciens sont en inox : ce sont des tubes creux, de 20 cm de long, en forme de cône à l’intérieur desquels se glisse un mandrin mousse (ou obturateur) amovible. Leur forme arrondie facilite l’introduction du tube, et le médecin le retire une fois l’amnioscope en place. Pour illuminer le liquide amniotique, une source lumineuse est nécessaire ; elle se fixe sur l’extrémité externe de l’amnioscope.

Selon l’ouverture du col, on utilise différents diamètres d’amnioscopes : 12, 16 ou 20 mm.

Des porte-coton, longs et minces permettent d'écouvillonner.

 

4. Avant l'amnioscopie : 

1) Echographie :

- présentation,

- quantité du liquide amniotique,

- localisation du placenta,

- âge gestationnel.

 

2) Toucher vaginal :

- présentation et son niveau,

- localisation, consistance et dilatation du col,

- choix du tube (qui dépend de la dilatation).

 

5. Mise en place :

La plupart du temps, le tube peut être placé sous le simple contrôle du doigt, sur la femme en position gynécologique :

- patiente en position gynécologique,

- les mains de l'opérateur lavées, recouvertes par un gant stérile,

- après désinfection périnéo-vulvo-vaginale soigneuse, l'opérateur débute l'examen par un toucher vaginal destiné à apprécier le degré d'effacement et de dilatation du col, sa consistance et son orientation dans la filière pelvienne,

- toucher vaginal : l'index se place dans l'orifice cervical externe, le médius en arrière du col, pour mieux le centrer ; l'autre main introduit le tube (toujours choisi le plus gros possible) le long de la face palmaire des doigts vaginaux ; lorsque l'extrémité du tube atteint le col, l'index lui laisse sa place à l'orifice cervical,

- l'extrémité libre du tube est alors très fortement abaissée, déprimant la fourchette vulvaire : le tube cathétérise le canal cervical de façon douce, atraumatique et indolore ; son extrémité endocervicale vient ainsi s'appliquer contre le pôle inférieur de l'œuf ; le mandrin est retiré et l'éclairage mis en place,

- cette lumière éclaire le pôle inférieur de l'œuf : elle illumine ainsi le liquide amniotique situé entre les membranes et la présentation,

- il suffit de regarder, en se plaçant très bas par rapport à la vulve.

NB : Parfois le repérage du col est difficile : pour cela, on utilise un spéculum qu'on retirera avant d'abaisser l'amnioscope.

 

6. Lecture :

L'opérateur sera alors en mesure d'apprécier :

- l'intégrité des membranes au pôle inférieur ;

. membranes intactes formant une poche opalescente lisse bombante en verre de montre avec quelques minuscules vaisseaux striant la surface,

. membranes fissurées florides, gondolées en peau d'oignon froissée,

. membranes rompues : la présentation est visible directement en contact du tube ; il apparaît parfois un flot de liquide plus ou moins abondant,


- la découverte rarissime d'un vaisseau praevia, témoin d'une insertion vélamenteuse, découverte diagnostic dont l'importance est évidente,


- la coloration du liquide amniotique :

. Aspects normaux : 

= près du terme, le liquide amniotique est clair (teinté de bleu) avec quelques flocons de vernix blanc neigeux, le plan cutané ou le cuir chevelu sont nettement identifiables.

= loin du terme, le liquide amniotique est lactescent, riche en flocons de vernix caseosa.

. Aspects anormaux : liquide amniotique :

= verdâtre ou jaune verdâtre en cas de souffrance fœtale chronique : on distingue un liquide amniotique légèrement teinté à franchement méconial, verdâtre épais (aspect de "purée du pois"),

= jaunâtre (en cas d'hémolyse par iso-immunisation Rh),

= rosé ("jus de viande") ou au contraire gris noirâtre, dans la rétention de fœtus mort in utero.

- la présence de flocons de vernix caseosa :

. gros et épais avant et à terme,

. petits et fragmentés, voire absents en cas de dépassement de terme.


NB : Un liquide teinté est un signe d’alerte qui conduira le médecin ou la sage-femme à pratiquer un monitoring pour vérifier le rythme cardiaque fœtal (RCF).

 

7. Rythme :

L'examen doit être répété régulièrement tous les 2 jours tant que le liquide amniotique est clair, car l'expérience a montré que l'émission du méconium au décours d'une souffrance fœtale chronique ne devenait alarmant qu'au-delà de 48 h.

NB : A moins d'une nouvelle émission, le méconium est éliminé du liquide amniotique en 2-3 jours.

 

8. Incidents :

L'amnioscopie est un examen très simple et sans danger : cependant quelques incidents sont possibles :

- l'introduction de l'amnioscope est impossible chez la primipare avant 36 SA. Au delà : au-delà on peut le mettre en place sous spéculum, sinon on attend l'amincissement et le raccourcissement du col,

- saignements minimes surtout après la première amnioscopie ; ils sont dus à une lésion des vaisseaux endocervicaux ou d'une zone d'ectopie étendue,

- la rupture des membranes : rare (1 % des cas),

- le déclenchement du travail.

 

9. Complications :

- Rupture accidentelle des membranes,

- saignement d'origine endocervical ; les saignements importants sont inexistantes si l'on a pris la précaution d'éliminer un placenta prævia,

- complications infectieuses (⇒ asepsie rigoureuse),

- déclenchement du travail.

 

10. Conclusion :

Cet examen simple, d’utilisation routinière dans la surveillance d’une femme enceinte en fin de grossesse est un des éléments de la surveillance du bien être fœtal.

L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal, la surveillance échographique de la quantité de liquide amniotique sont les éléments complémentaires de cet examen.

Ces examens interprétés en fonction du contexte obstétrical permettront la meilleure surveillance de l’enfant au 3ème trimestre de la grossesse.

 

 

 

 

 

En 2011, le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) avait mis à jour ses recommandations concernant la pratique de l'amnioscopie en cas de grossesse prolongée.

Selon les spécialistes l'amnioscopie n'aurait montré aucune amélioration du pronostic néonatal dans la surveillance de ces grossesses : "la valeur diagnostique de l'amnioscopie pour prédire l'existence d'un liquide amniotique teinté ou méconial est médiocre. En cas de grossesse prolongée, le lien entre un liquide amniotique teinté en amnioscopie et une issue néonatale défavorable n'est pas démontré.

Dans ces conditions, il n'y a pas d'intérêt à réaliser une amnioscopie en cas de grossesse prolongée.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 16/08/2019