Prélèvement de villosités choriales (PVC)

Avant le début des années 80, la seule méthode de diagnostic anténatal reposant sur un prélèvement de tissu d'origine fœtale était l'amniocentèse. Le prélèvement de villosités choriales (PVC) ou biopsie du trophoblaste est, avec le prélèvement de sang fœtal, une technique récente ; il permet de prélever sous échoguidage un fragment de trophoblaste à partir duquel peuvent être faites des études chromosomiques ou de biologie moléculaire ou, beaucoup plus rarement, recherchées des maladies métaboliques.

Les deux avantages fondamentaux du PVC sont la précocité du diagnostic (à partir de 9 SA) et la rapidité avec laquelle les résultats peuvent être connus (pour certains résultats dans les 24 à 48 heures, avec un délai maximum de 8 jours), permettant ainsi de décider, à un terme très précoce de la grossesse, de la conduite à tenir.

Les désordres psychologiques consécutifs au diagnostic tardif de certaines maladies sont ainsi évités.

Ces 2 avantages font de plus en plus préférer cette technique à l'amniocentèse.

 

1. Technique :

1) Date de l'examen :

La précocité de cet examen en fait l'une des caractéristiques essentielles.

Le prélèvement est réalisé idéalement aux alentours de la 11ème SA et surtout de 9 à 12 SA. La tendance est de ne pas faire le prélèvement trop tôt afin que la majeure partie des avortements spontanés (de fréquence non négligeable à ce terme) se soit produite avant le PVC. Les prélèvements réalisés par voie basse doivent être faits dans la fourchette 10-12 SA ; sinon les taux d'avortements qu'ils entraînent sont très élevés et donc inacceptables : 40 % avant 8 SA et 17,6 % après 12 SA.

Des prélèvements plus tardifs peuvent être réalisés, et dans ce cas par ponction trans-abdominale, permettant des diagnostics au 2ème, voire au 3ème trimestre de la grossesse (placentocentèse).

 

2) Conditions de l'examen :

a) Les examens préalables :

Ils se limitent à :

- l'examen clinique dont le but essentiel est d'éliminer une menace d'avortement,

- l'échographie, qui précise le terme, la vitalité embryonnaire, la localisation placentaire et l'absence de décollement ; elle recherche également toutes conditions pouvant compliquer le prélèvement : grossesse multiple, malformation utérine, myomes utérins…,

- les prélèvements bactériologiques, vaginal et endocervical, ne sont pas systématiques avant tout prélèvement de trophoblaste réalisé par voie transcervicale.

 

b) Les contre-indications :

- Certaines sont relatives :

. terme supérieur à 12 SA : le PVC doit alors être réalisé par voie transabdominale,

. métrorragies,

. grossesses gémellaires,

. des conditions de prélèvements particulières, dues à une anté ou rétroflexion utérine importante et irréductible, à une malformation utérine, à des myomes utérins, ne sont plus une contre-indication si l'on maîtrise les différentes techniques de prélèvement, transcervicales et trans-abdominales.

- D'autres sont absolues :

. vaginite et/ou endocervicite confirmées bactériologiquement pour les PVC réalisés par voie transcervicale,

. menace d'avortement spontané ou décollement trophoblastique.

 

3) Techniques de prélèvement :

Il existe 4 méthodes principales de prélèvement : 3 méthodes sont réalisées par voie transcervicale et une par voie trans-abdominale.

a) Les prélèvements par voie transcervicale :

Ils sont réalisés au bloc opératoire ou dans une salle réservée aux prélèvements ovulaires (et/ou ovocytaires).

La patiente est en position gynécologique.

L'opérateur est habillé stérilement avec une casaque ; il est assisté d'un échographiste qui guide le prélèvement.

Aucune anesthésie ni dilatation préalable du col n'est nécessaire. Une prémédication est exceptionnellement nécessaire.

- La pince :

Il s'agit d'une pince rigide, droite ou courbe, d'un diamètre de 2 mm, que l'on fait cheminer contre la face interne de la paroi utérine, en extra-amniotique, jusqu'au site du prélèvement.

Elle permet d'avoir un prélèvement d'excellente qualité (prélèvement "pur") en réalisant un "stripping" de la villosité.

- Le cathéter :

C'est la technique la plus répandue dans le monde.

On utilise :

. soit un cathéter souple, de 1,5 mm de diamètre, muni d'un mandrin métallique déformable à volonté ;

. soit un cathéter rigide de 16 Gauge, mesurant 23 cm de long ; l'aspiration est réalisée à l'aide d'une pompe ; ses avantages sont sa haute échogénicité, le contrôle précis de l'aspiration, la réutilisation possible.

 

b) La ponction trans-abdominale :

Elle est faite dans les mêmes conditions d'asepsie, chez une patiente en décubitus dorsal ; l'anesthésie locale doit être systématique.

Le diamètre de l'aiguille utilisée varie, selon le terme de la grossesse et les auteurs qui réalisent ce type de prélèvement, entre 18 et 30 Gauge ; une seringue permet une dépression de 10 à 20 ml avec une seringue de 20 à 30 ml et l'aspiration est complétée par de petits mouvements de va-et-vient au sein et si possible dans l'axe de la plus grande dimension du trophoblaste.

Le PVC par voie trans-abdominale peut être fait avant comme après 12 SA, sur un trophoblaste antérieur ou postérieur (en adaptant le volume vésical) et constitue la seule possibilité lorsque le prélèvement ne peut être réalisé par voie transcervicale.

 

c) Le matériel prélevé :

La quantité de tissu prélevé varie entre 10 et 100 mg, mais 10 à 20 mg constituent le plus souvent la quantité idéale ; une  quantité plus importante est nécessaire lorsque sont prévues des études de biologie moléculaire ou la recherche de maladies métaboliques.

La qualité du prélèvement, mis dans son milieu de transport (conservé dans un incubateur), est facilement contrôlée extemporanément par le préleveur en raison de l'aspect villositaire très caractéristique ; elle sera vérifiée ensuite au laboratoire à l'aide d'une loupe binoculaire, permettant également d'éliminer une contamination maternelle qui serait source d'erreurs d'interprétation. Lors du transport, le prélèvement doit être protégé des variations de température et parvenir au laboratoire dans les meilleurs délais.

 

4) Surveillance :

La ponction réalisée, la patiente est gardée en observation (l’hospitalisation est inutile), un contrôle échographique est réalisé une heure plus tard pour contrôler la vitalité embryonnaire et vérifier l'absence d'hématome ou de décollement trophoblastique au lieu de ponction.

La prévention de l'iso-immunisation Rhésus est systématique chez les femmes Rhésus négatif.

 

5) Incidents et complications :

a) Complications précoces :

- Les saignements constituent une "complication" relativement fréquente, principalement avec la voie transcervicale (12 %), le plus souvent d'importance minime ; les hématomes ou décollements trophoblastiques, décelés par l'échographie, sont peu fréquents (5 %).

- L'infection intra-utérine est rare (1 %), complication de la voie transcervicale ; elle entraîne généralement l'arrêt de la grossesse et est à l'origine des exceptionnelles complications maternelles (septicémies) rapportées dans la littérature.

- La rupture des membranes semble être une complication rarissime ; lorsqu'elle survient au 2ème trimestre, elle peut s'expliquer par une fragilisation des membranes au site du prélèvement, fragilisation pour laquelle le PVC n'est peut-être pas innocent.

 

b) Les pertes fœtales :

La majorité d'entre elles survient avant 20 SA.

Leur fréquence varie entre 2 et 4 % et est directement liée à l'expérience de l'opérateur et au poids du prélèvement obtenu. Ces taux sont, en apparence du moins, nettement supérieurs à ceux de l'amniocentèse (0,5 %) ; un certain nombre de biais explique ces taux élevés :

- les résultats incluent ceux d'équipes débutantes,

- tous les avortements sont pris en compte, dus ou non à l'examen, en sachant que les avortements spontanés sont beaucoup plus fréquents entre 9 et 12 SA qu'à 17 SA,

- le PVC est souvent réservé aux femmes à risque plus élevé d'anomalies chromosomiques, et donc d'avortements.

Aussi des études prospectives randomisées comparant PVC et amniocentèse étaient-elles nécessaires : réalisées au Canada et aux USA, elles ne montrent aucune différence statistiquement significative entre les deux techniques.

Ainsi peut-on prévoir que le PVC occupera une place de plus en plus importante, aux dépens de l'amniocentèse.

En l'absence d'arrêt de la grossesse, l'évolution ultérieure de celle-ci ne revêt aucune particularité et les enfants nés de ces grossesses ne se différencient en rien de ceux de la population générale (en particulier même taux d'accouchements prématurés ou d'hypotrophie).

 

2. Indications :

Elles sont largement dominées par l'étude du caryotype ; certaines indications sont rares (maladies métaboliques), d'autres rarissimes (groupage sanguin).

1) Le caryotype :

Le tissu villositaire est jeune et prolifératif ; les mitoses spontanées s'y retrouvent en nombre suffisant pour être examinées, sans passer nécessairement par les cultures.

La qualité du caryotype obtenue sur trophoblaste est cependant moins bonne que celle obtenue sur liquide amniotique : les mitoses sont moins nombreuses que lors des cultures sur fibroblastes ; les chromosomes observés sont plus courts ; les méthodes de banding plus aléatoires. Par contre, le caryotype direct permet d'obtenir rapidement (48 h) et de façon fiable le nombre de chromosomes et le sexe ; il faut toutefois rester prudent en ce qui concerne le diagnostic d'anomalie de structure.

Il peut également exister des discordances de caryotype entre le trophoblaste et le fœtus du fait de clones cellulaires différents (mosaïcisme). Mais elles sont tellement grossières qu'elles prêtent peu à confusion. La prudence est de règle et peut conduire par sécurité à un contrôle du caryotype sur liquide amniotique à 17 SA.

Au total, le trophoblaste constitue un tissu très satisfaisant pour le diagnostic de sexe ou la recherche d'anomalies numériques ; par contre, il ne constitue pas, dans l'état actuel des techniques cytogénétiques, le meilleur tissu pour la mise en évidence d'une anomalie de structure.

Au vu des taux de fausses couches (cf. ci-dessus), on peut considérer que les indications sont les mêmes que celles de l'amniocentèse, y compris pour l'âge maternel :

- âge maternel ³ 38 ans,

- anomalie chromosomique équilibrée de l'un des parents,

- anomalie chromosomique chez l'un des enfants du couple,

- découverte échographique d'une anomalie morphologique dont on connaît le risque d'anomalie chromosomique associée, se limitant à ces termes précoces à la découverte d'un hygroma kystique (syndrome de Turner, trisomie 21), d'une omphalocèle (trisomies 18, 13, 21), d'une hydrocéphalie (triploïdie).

 

2) Diagnostic de sexe :

Il peut être connu en 48 h par l'examen direct.

Ses principales indications sont les maladies liées au sexe, telles que :

- myopathie de Duchenne de Boulogne,

- hémophilies A et B,

- syndrome de l'X fragile,

- maladies liées au sexe dont on ne connaît pas les bases biologiques (syndrome de Wiskott-Aldrich).

Lorsque le défaut moléculaire est connu, ou le gène localisé, seuls les fœtus masculins conduiront à sa recherche par la biologie moléculaire et à l'interruption de la grossesse pour les seuls fœtus atteints.

 

3) Le diagnostic de certaines maladies génétiques (analyse de l'ADN par la biologie moléculaire) :

Le trophoblaste constitue ici un meilleur tissu que le liquide amniotique : les villosités choriales sont très riches en noyaux donc en ADN. Toutes les maladies génétiques ne sont pas encore accessibles au diagnostic par biopsie villositaire. Pourtant l'avenir est prometteur et la liste de celles qui le sont s'allonge tous les ans.

L'indication est posée s'il existe des cas index dans la famille et étude familiale préalable +++.

Un prélèvement d'excellente qualité et en quantité suffisante est indispensable.

 

Parmi les principales affections concernées peuvent être citées :

- mucoviscidose,

- maladies de l'hémoglobine : drépanocytose, thalassémies,

- hémophilies A et B,

- myopathie de Duchenne de Boulogne,

- retard mental avec X fragile,

- hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase,

- autres : adrénoleucodystrophie, déficit en alpha-antitrypsine, phénylcétonurie...

 

4) Le diagnostic de certaines maladies métaboliques :

Il s'agit de doser l'activité enzymatique recherchée dans le tissu villositaire. Ceci ne peut se faire que si l'activité enzymatique s'exprime dans le trophoblaste et qu'il existe un cas index dans la fratrie.

Le résultat peut être rendu en 24 h pour un certain nombre d'entre elles. Il existe cependant un risque de contamination maternelle (5 % de contamination peut donner un faux négatif).

Mais c'est l'indication la plus difficile à réaliser en pratique puisque ces maladies sont rares et que les dosages sont faits dans des laboratoires spécialisés peu nombreux, dispersés en Europe (organisation du transport, envoi en 24 h après avoir pris contact avec le laboratoire).

- Sphingolipidoses : Maladie de Gaucher, de Niemann Pick, de Krabbe, de Fabry…

- Oligosaccharidoses : Mannosidose, fucosidose.

- Mucopolysaccharidoses (types I à VII).

- Aminoacidopathies, etc.

 

5) Le groupe sanguin et rhésus :

Il s'agit d'une indication exceptionnelle chez une femme de Rhésus négatif porteuse d'agglutinines irrégulières ayant un ou plusieurs antécédents d'iso-immunisation fœto-maternelle sévères. On réalise une biopsie de trophoblaste pour connaître le groupe sanguin Rhésus de l'embryon, ce qui permet d'éviter l'exposition de la mère et de l'enfant à des souffrances ultérieures (hydramnios, anasarque…) en interrompant la grossesse si l'embryon est Rhésus positif.

 

6) Indications psychologiques :

Dans certains contextes particuliers (chez une femme ayant déjà subi une interruption thérapeutique de grossesse, ou amenée de par sa profession à s'occuper d'enfants handicapés…), il est possible d'envisager un diagnostic anténatal précoce orienté par la seule angoisse maternelle.

 Il est un fait que l'on retrouve des anomalies chromosomiques dans une fréquence non négligeable dans cette indication !

 

3. Conclusion :

Le PVC occupe une place de plus en plus importante dans le cadre du diagnostic anténatal puisqu'il permet de réaliser un diagnostic précoce et fiable rapidement, sans augmenter semble-t-il le risque d'avortement.

 

Le PVC a, en contrepartie, un certain nombre d'exigences :

- sa précocité impose de prévoir une consultation auprès d'un généticien suffisamment tôt, idéalement avant même la conception, sinon le plus tôt possible dès le diagnostic de grossesse fait,

- ses risques (dominés par le risque d'avortement) impliquent qu'il soit réalisé par des équipes entraînées en ayant une pratique suffisante et régulière,

- sa fiabilité impose le respect des indications : si le diagnostic de sexe, d'anomalies numériques, d'études de l'ADN ou de maladies métaboliques sont de bonnes indications, il n'en est actuellement pas tout à fait de même concernant les anomalies de structure.

C'est la raison pour laquelle les indications de cette méthode doivent être posées avec rigueur, en tenant compte des risques encourus qui devraient impérativement être exposés au couple demandeur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biopsie de trophoblaste ou prélèvement de villosités choriales

 

Biopsie tropho1

La totalité du matériel utilisé est à usage unique.

L’aiguille est longue pour pouvoir être mobilisée très précisément, mais elle est très fine.

Biopsie tropho2

Au terme habituel de la biopsie de trophoblaste le volume de l’utérus reste très en dessous de l’ombilic.

La sonde d’échographie est positionnée en périphérie de l’utérus. La ponction se fera au centre. C’est la clé de la sécurité infectieuse du geste.

Biopsie tropho3

Après repérage, la sonde d’échographie est maintenue immobile et la zone de ponction est désinfectée.

Biopsie tropho4

Une anesthésie locale est réalisée à l'endroit de la ponction pour éviter tout mouvement involontaire et intempestif.

Biopsie tropho5

L’aiguille est retirée de sa gaine de protection et, sans jamais être touchée, elle est posée délicatement sur le site de ponction, dans le plan de la sonde d’échographie.

C’est l’expérience de l’opérateur qui lui permet d’apprécier quel doit être l’angle d’introduction de l’aiguille par rapport à l’axe de la sonde d’échographie….

Biopsie tropho6

Elle est alors introduite d’un geste précis.

Biopsie tropho7

Le dispositif est fixé à la seringue et une forte dépression est réalisée à l'aide de la poignée.

Biopsie tropho8

La progression de l’aiguille est suivi millimètre par millimètre sur l’écran de l’échographie. Elle est introduite ici en partant de l’angle droit de l’image en direction du trophoblaste (futur placenta).

Biopsie tropho9

Deux à trois mouvements de va et vient de un centimètre mobilisent l'aiguille puis l'ensemble du dispositif est retiré en maintenant la dépression.

Biopsie tropho10

Les quelques milligrammes de tissu trophoblastique aspirés par l'aiguille sont examinés à la loupe binoculaire et envoyés au laboratoire.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 19/10/2018