Rythme cardiaque fœtal (RCF)

1. Introduction :

L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal est actuellement la technique de référence permettant la surveillance du bien-être fœtal, tant au cours de la période du travail qu’au cours de la grossesse.

Il se fait à partir de 25 SA. Avant 25 SA, il est très difficilement enregistrable.

Il se fait grâce à un appareil qui enregistre de façon concomitante le RCF et le tonus utérin : le cardiotocographe.

Cet enregistrement peut être obtenu :

- en dehors du travail, par voie transabdominale externe, grâce au mode ultrasonore Doppler,

- et au cours du travail, après rupture des membranes, par voie interne grâce à une électrode de scalp.

 

2. Analyse du RCF :

L’analyse du RCF repose sur quatre critères : le rythme de base, la variabilité, la présence d’accélérations et/ou de ralentissement.
 

1) Rythme de base :

- La fréquence cardiaque de base est définie comme la fréquence moyenne analysée sur 10 min ; elle est normalement comprise entre 110 et 160 bpm.

- La bradycardie est définie comme une fréquence < 110 bpm, pendant au moins 10 min ; elle est dite sévère quand elle est < 100 bpm.

- La tachycardie est considérée comme modérée entre 160 et 180 bpm et sévère au-dessus de 180 bpm toujours pendant au moins 10 min.

 

2) Variabilité :

En France, la vitesse de déroulement du papier est de 1 cm/min, mais un déroulement plus lent (par exemple de 3 cm/min comme aux États-Unis) permet une meilleure visualisation de la variabilité, tout comme des accélérations et des ralentissements.

La variabilité est caractérisée par la fréquence des oscillations, supérieures à deux cycles/min et par leur amplitude exprimée en bpm entre le point le plus élevé et celui le plus bas du tracé. Elle peut être marquée (> 25 bpm), modérée ou normale (entre 6 et 25 bpm), minime (≤ 5 bpm), et parfois non visible (< 2 bpm). La variabilité augmente avec l’âge gestationnel, signe de bien-être fœtal.

 

3) Accélérations :

Une accélération est une élévation du RCF soudaine à pente abrupte. Elle se définit par son amplitude (bpm) et sa durée (s ou min).

L’accélération est dite prolongée lorsqu’elle dure entre 2 et 10 min.

La réactivité fœtale NOMALE est caractérisée par l’existence d’accélérations dont l'amplitude (élévation du rythme de base) ≥ 15 bpm pendant au moins 15 secondes, mais toujours < 2 min.

Deux accélérations pour 20 minutes définissent un tracé réactif témoin d’un certain bien être fœtal.

Avant 32 SA, une amplitude de 10 bpm et une durée de 10 s sont admises.

Les accélérations peuvent être sporadiques, en dehors de toute contraction utérine, ou épisodique, contemporaines des contractions.

 

4) Ralentissements (ou décélérations) :

On parle de ralentissement pour une diminution de l’amplitude du RCF > 15 bpm, et de durée > 15 s, mais < 2 min.

Les ralentissements sont le plus souvent en relation avec les contractions utérines et leur interprétation doit tenir compte du caractère synchrone ou non de leur nadir (niveau le plus bas) par rapport à celle-ci.

De même, leur amplitude est définie par la différence entre le rythme de base et le nadir (en bpm).

On parlera ainsi de ralentissements précoces, tardifs, ou variables, prolongés ou non.

a) Ralentissements précoces (RP) :

Par définition, ils commencent et s’achèvent avec la CU, leur nadir correspondant à l’acmé de la CU.

La pente initiale de la décélération est généralement lente et progressive (> 30 s), avec une remontée lente et symétrique vers le rythme de base ce qui lui donne un aspect monomorphe.

b) Ralentissements tardifs (RT) :

Par définition, ils commencent après le début de la CU, avec un nadir décalé par rapport à l’acmé de celle-ci et se prolongent après la fin de la contraction (créant ainsi une aire résiduelle sur le tracé).

La pente initiale de la décélération est lente et progressive, > 30 s avec un retour au rythme de base également progressif lui conférant également un aspect monomorphe.

c) Ralentissements variables (RV) :

Ce sont les ralentissements les plus fréquents, et se définissent par une pente initiale rapide et abrupte dont la durée entre le début et nadir est courte, c’est-à-dire inférieure à 30 s environ. Ils ont un aspect variable, dit polymorphe, débutant et se terminant de façon variable par rapport à la CU. De même, le retour au rythme de base est rapide.

On dit que le RV est :

- typique s’il est précédé et suivi d’une accélération,

- modéré si le nadir est > 70 bpm et la durée < 60 s,

- sévère et/ou atypique dans les autres cas.

d) Ralentissements prolongés :

Ils se caractérisent par une pente abrupte, une durée > 2 min et présentent un retour au rythme de base plus long mais restant < 10 min (au-delà il s’agit d’une bradycardie).

Ils sont le plus souvent épisodiques et de courte durée.

Dans le cas contraire, s’ils se prolongent sur deux contractions ou plus ou sur une durée > 3 min, ils doivent être considérés comme des signes d’alerte.

e) Séquence de Hon :

Elle est décrite comme l’apparition successive d’un RCF normal réactif puis d’une tachycardie progressive avec perte des accélérations et variabilité minime, puis de ralentissements. Elle correspond en fait à une décompensation en perpartum d’une situation précaire évoluant vers l’asphyxie.

 

Le RCF normal est caractérisé par :

 un rythme de base compris entre 110 et 160 battements/mn (bpm) ;

 une variabilité (amplitude des oscillations) comprise entre 6 et 25 bpm ;

 une réactivité (périodes d'accélérations du RCF) ; les accélérations doivent être ≥ 15 bpm et durant de 15 s à 2 min ;

l'absence de ralentissements ; la contraction utérine (éventuelle) ne doit provoquer aucune modification importante.

 

 

3. Interprétation du RCF :

1) Variations physiologiques du tracé :

L’interprétation du RCF impose de connaître les modifications pathologiques ou non, susceptibles d’être observées du fait des conditions fœtales ou maternelles. Ainsi l’âge gestationnel du fœtus, son état de veille ou de sommeil, son environnement direct (oligoamnios, hydramnios…), l’équilibre glycémique maternel, l’existence d’un état infectieux, les thérapeutiques instituées (corticothérapie, sulfate de magnésium, anxiolytiques, bêtamimétiques…), l’éventuelle prise de toxiques (nicotine, cannabis…) sont autant de situations à connaître pour apprécier les variations de la fréquence cardiaque fœtale.

 

2) Quelques grands principes :

Un RCF normal correspond à un fœtus correctement oxygéné dans plus de 99 % des cas.

L’enregistrement du RCF est une méthode de dépistage de l’asphyxie fœtale pendant le travail et non de diagnostic d’acidose fœtale ; la sensibilité du RCF continu pour le diagnostic d’issue néonatale défavorable est bonne mais variable selon les anomalies et sa valeur prédictive est médiocre (plus de 50 % de faux positifs).

Pour analyser correctement le RCF, il est nécessaire d’utiliser des définitions précises et reproductibles.

L’interprétation des anomalies du RCF doit tenir compte du contexte obstétrical, c’est-à-dire des facteurs de risque.

Les anomalies du RCF prises isolément ont une mauvaise valeur prédictive pour prévoir une issue néonatale défavorable à l’exception de la bradycardie sévère subite et des RT répétés.

 

Certains aspects du RCF sont associés à un risque majeur d’acidose fœtale :

- bradycardie sévère subite ;

- bradycardie sévère et variabilité absente ;

- ralentissements répétés (qu’ils soient tardifs, variables ou prolongés) associés à une variabilité absente ;

- séquence de Hon ;

- la tachycardie fœtale est fréquemment retrouvée dans les situations d’infection maternofœtale et en particulier dans les états fébriles maternels. Une tachycardie persistante doit faire évoquer la chorioamniotite ;

- la bradycardie sévère (< 100 bpm) est associée dans près de 20 % des cas à une acidose (pH < 7,00) et dans près de 80 % des cas s’il existe en plus une variabilité minime. La cause en est exceptionnellement une cardiopathie avec bloc auriculoventriculaire (BAV), ou un état de choc maternel. Le plus souvent, c’est une hypotension maternelle en décubitus dorsal strict (par compression cave) ou après pose d’une analgésie péridurale ou bien une hypertonie utérine qu’il faut rechercher.

Nb : Une bradycardie sévère subite (RCF < 60-70 bpm) doit faire évoquer un accident aigu et en particulier une rupture utérine, une procidence du cordon, un hématome rétroplacentaire, une hémorragie fœtale. Dans cette situation, une extraction fœtale immédiate est indiquée, devant le risque de décès et de séquelles neurologiques ultérieures.

La perte des accélérations et la diminution de la variabilité (minime ou absente) sont des éléments corrélés à une augmentation du risque d’acidose fœtale, de même que la multiplication des atypies en cas de RV.

 

 Anomalies du RCF :

Anomalies du RCF de base

Bradycardie fœtale : RCF < 120 bpm pendant de plus de 10 minutes.

Tachycardie fœtale : RCF > 160 bpm pendant de plus de 10 minutes.

Diminution des oscillations du RCF

Rythme mini ou micro-oscillant ⇒ amplitude des oscillations < 5 bpm.

Un rythme plat correspond à une perte totale des oscillations.

Diminution de la réactivité du RCF

Diminution voire disparition des périodes d'accélération normales du RCF.

Ralentissements transitoires du RCF

Décélérations dont on précisera la sévérité en fonction de la durée, de la profondeur, et de la situation par rapport à une éventuelle contraction utérine (avant, pendant, après).

 

 

3) Autres anomalies du RCF :

Il existe de nombreuses situations au cours desquelles l’analyse du RCF s’avère d’interprétation plus délicate avec des aspects dits "intermédiaires".

Le RCF peut alors être alors qualifié de "rassurant" ou "non rassurant".

a) Rythme rassurant :

- En l’absence de facteurs de risque préalables comme une hypotrophie fœtale ou une chorioamniotite, une bradycardie comprise entre 100 et 110 bpm, des RV modérés et isolés, une variabilité minime et isolée ne sont pas nécessairement associés à une issue néonatale défavorable.

- Parallèlement, la présence d’accélérations et d’une variabilité normale est un élément rassurant.

- Enfin, la "récupération" complète d’anomalies restées transitoires, c’est-à-dire le retour à un rythme de  base antérieur de façon prolongée, est un élément rassurant si la variabilité est également normale.

b) Rythme non rassurant :

- L’absence ou la perte des accélérations semble corrélée à un risque d’asphyxie néonatale.

- De même, la diminution de la variabilité (aplatissement du tracé) persistant plus d’une heure est à risque d’acidose, et cela qu’elle soit isolée ou associée à des ralentissements tardifs.

- Un RCF plat, sans accélération dès le début du travail, doit faire évoquer une lésion cérébrale préalable.

- Un rythme sinusoïdal vrai, persistant, doit faire évoquer une anémie et/ou une hypoxie fœtale : on recherchera une hémorragie fœto-maternelle (à confronter au contexte clinique et au résultat du test de Kleihauer) ou une alloimmunisation. Au contraire, un RCF est dit pseudosinusoïdal lorsqu’il n’a pas tous les critères sus-jacents.


Dans tous les cas où le RCF présente des aspects dits "intermédiaires", la prédiction de l’issue néonatale est particulièrement aléatoire.

Dans ces situations, la mise en œuvre d’autres moyens pour apprécier la réactivité fœtale et son équilibre acido-basique (oxymétrie de pouls fœtal, pH ou lactates au scalp) est nécessaire.

 

4. Indications du RCF :

- Pour une femme dont la grossesse se déroule normalement, il est inutile d'enregistrer le RCF avant qu'elle ne se mette en travail.

- A partir de 25 SA, devant tout signe faisant craindre une anomalie du déroulement de la grossesse : diminution des mouvements actifs fœtaux ressentis par la mère, métrorragies, hypertension et prééclampsie, douleurs abdominales...

- Le RCF sera enregistré systématiquement au cours du travail : le but de la surveillance fœtale pendant le travail est de prévenir la survenue d'une acidose métabolique et d'une asphyxie fœtale perpartum, qui peut être à l'origine de complications gravissimes telles qu'une encéphalopathie voire un décès néonatal.

 

5. Surveillance du RCF au cours du travail :

L’enregistrement du RCF est la méthode de référence de la surveillance du bien-être fœtal.

Il doit être systématique en début de travail à l’entrée en salle de naissance.

Cette méthode permet l’enregistrement simultané du RCF (par ultrasons) et des contractions utérines.

La pose est facile par voie externe sur l’abdomen maternel, en sous-ombilical en cas de présentation céphalique et du côté du dos fœtal.

Le RCF est enregistré sur un support papier avec une vitesse de défilement de 1 cm/h (en France). Il est impératif d’y noter le nom de la patiente, la date et l’heure de pose.

En cas de RCF strictement normal pendant 30 min, en l’absence de situations particulières, en phase de latence du travail, il n’est pas nécessaire d’effectuer une surveillance continue du RCF.

Cependant, en phase active du travail, la surveillance continue du RCF est recommandée car la sensibilité est meilleure pour détecter les hypoxies néonatales.

L’inconvénient principal du RCF est sa faible spécificité ; en effet, un RCF pathologique ne signe pas toujours une acidose fœtale. Ainsi, l’utilisation d’une méthode de deuxième ligne est nécessaire afin d’éviter les césariennes inutiles.
 

1) Interprétation et conduites à tenir :

a) RCF normal : Cf plus haut.

b) RCF à risque d’acidose :

Les éléments péjoratifs sont les suivants :

- augmentation progressive de l’amplitude ou de la durée des ralentissements,

- aplatissement du rythme,

- variations du rythme de base,

- perte des oscillations pendant les ralentissements,

- aspect biphasique des ralentissements,

- passage de ralentissements précoces ou variables à des ralentissements tardifs.

 

En dehors des situations d’extraction immédiate, notamment en cas d’une bradycardie sévère (< 90 bpm), le but est d’avoir une action correctrice en cas d’anomalies du RCF ; ces actions peuvent être :

- la mise en décubitus latéral gauche,

- la correction d’une éventuelle hypotension maternelle,

- l’arrêt des ocytociques.

Si les anomalies persistent, il faut disposer d’un moyen de surveillance de deuxième ligne afin d’exclure une acidose fœtale. Mais cela ne doit en rien retarder une extraction en urgence si celle-ci est nécessaire.

 

2) RCF pendant la période d’expulsion :

Lors de l’expulsion, la surveillance continue du RCF est de rigueur puisque cette phase du travail est à risque d’anomalies du RCF.

L’appréciation du RCF pendant les efforts expulsifs est souvent difficile, d’une part parce que le signal est fréquemment perdu lors de la descente du mobile fœtal, ce qui nécessite de repositionner le capteur ; et d’autre part parce que l’enregistrement des contractions utérines est plus aléatoire du fait des mouvements maternels lors des efforts.

Durant cette phase, le fœtus étant soumis aux forces mécaniques augmentant la pression intra-amniotique et diminuant les perfusions placentaire et funiculaire, l’oxygénation fœtale est limitée. On observe donc une diminution de l’élimination du dioxyde de carbone (acidose ventilatoire) mais aussi de l’apport en oxygène (acidose métabolique), raison pour laquelle l’expulsion proprement dite ne devrait pas dépasser 30 min. L’auscultation intermittente est inadaptée et l’enregistrement du RCF doit être continu.

Selon Melchior, dont la classification est encore utilisée par la plupart des équipes françaises, le RCF pendant la période d’expulsion, au cours d’un accouchement normal, est perturbé dans 82 % des cas.

Les principales perturbations sont des anomalies de la fréquence de base (tachycardie ou bradycardie) et de fréquentes décélérations.


Cette classification comporte cinq types de rythme :

- type 0 : RCF normal (2 % des cas) ;

- type 1 : décélérations successives à chaque effort d’expulsion, avec normalisation du rythme entre les contractions utérines (43 %) ;

- type 2 : baisse progressive de la fréquence de base aboutissant à une bradycardie permanente, souvent associée à un aplatissement des oscillations et un tracé plat (43 %) ;

- type 3 : bradycardie avec accélérations marquées à chaque contraction utérine (4 %) ;

- type 4 : RCF d’allure biphasique avec dans un premier temps un rythme normal, puis brutalement une bradycardie (8 %).

Cette classification est corrélée à la diminution du pH au scalp et à l’élévation des lactates, et son utilisation présente donc un intérêt pronostique.

Quoiqu’on ne dispose d’aucune étude récente permettant la réalisation de recommandations précises, il pourrait ainsi être raisonnable de limiter la durée des efforts expulsifs à 30 min dans les tracés de type 0, à 20 min dans les types 1 et à 10 min dans les types 2, 3 et 4.

 

6. Conclusion :

Le but de la surveillance fœtale par enregistrement du RCF est de dépister l’asphyxie fœtale.

Sa sensibilité pour le diagnostic d’issue néonatale défavorable est bonne mais variable selon les anomalies avec une valeur prédictive médiocre.

L’analyse isolée du RCF en cours de travail conduit à faire trop de césariennes injustifiées. Il faut avoir la possibilité d’analyser la réalité de l’acidose métabolique fœtale et néonatale.

Cette acidose se définit au cordon par un pH inférieur à 7,20, un déficit de base supérieur à 10 mmol/L ou des lactates supérieurs à 4,8 mmol/L.

Les critères permettant d’attribuer une encéphalopathie néonatale ou une paralysie cérébrale à une asphyxie perpartum ont fait l’objet d’un consensus multidisciplinaire.

Parmi les critères essentiels, on retient dans la 1ère heure de vie un pH inférieur à 7,00 et un déficit de base supérieur ou égal à 12 mmol/L à l’artère ombilicale.  

En pratique, les anomalies du RCF peuvent être classées en quatre niveaux de risques qui nécessiteront une prise en charge obstétricale différente.

 

 

Conduite à tenir en fonction des anomalies du RCF :

 

1) Anomalies à faible risque d’acidose qui nécessitent une surveillance continue du RCF :

- tachycardie ou bradycardie modérées ;

- variabilité minime isolée (≤ 5 bpm) pendant moins de 40 min ;

- ralentissements précoces, ou prolongés, inférieurs à 3 min ;

- ralentissements variables typiques non sévères.

La présence d’accélération et l’existence d’une variabilité normale sont des éléments rassurants.

 

2) Anomalies à risque d’acidose, pour lesquelles il faut tenter une action correctrice et mettre en œuvre un moyen de surveillance de deuxième ligne si elles persistent :

- tachycardie isolée > 180 bpm ou bradycardie isolée entre 90-100 bpm ;

- variabilité minime (≤ 5 bpm) pendant plus de 40 min ;

- variabilité marquée (≥ 25 bpm) ;

- ralentissements variables atypiques et/ou sévères ;

- ralentissements tardifs non répétés ;

- ralentissements prolongés de plus de 3 min.

Les éléments non rassurants sont une perte des accélérations, une variabilité < 5 bpm, l’association de plusieurs anomalies et leur persistance ou l’aggravation des ralentissements.

 

3) Anomalies à risque important d’acidose pour lesquelles une décision d’extraction rapide devrait être prise, mais pour lesquelles un moyen de surveillance de deuxième ligne permettant d’exclure une acidose fœtale est possible :

- variabilité minime (≤ 5 bpm) ou absente inexpliquée plus de 1 h à 1 h 30 ;

- rythme sinusoïdal vrai de plus de 10 min ;

- ralentissements tardifs ou prolongés ou variables répétés avec absence d’accélération ;

- ralentissements tardifs ou prolongés ou variables répétés avec une variabilité minime (≤ 5 bpm).

 

4) Anomalies à risque majeur d’acidose pour lesquelles une extraction immédiate doit être réalisée sans recours à une technique de deuxième ligne :

- bradycardie persistante avec variabilité absente ;

- bradycardie sévère subite < 90 bpm ;

- séquence de Hon (tachycardie progressive, variabilité minime, perte des accélérations, puis ralentissements) ;

- ralentissements tardifs ou prolongés ou variables répétés avec perte de la variabilité.

 

 

A RETENIR

Le RCF normal est compris entre 110 et 160 bpm, oscillant et réactif, sans aucune période de décélération.

L'enregistrement du RCF se fait systématiquement pendant le travail, et après 25 SA devant tout signe faisant craindre pour le bon déroulement de la grossesse.

 

Pour analyser un RCF, le plan à suivre sera toujours le même :

 RCF :

- Quel est le RCF de base ?

- Le RCF est-il oscillant et réactif ?

- Existe-il des anomalies (décélérations dont on précise l'éventuelle sévérité) ?
 

 Contractions utérines : préciser leur fréquence, durée et intensité.

Des anomalies sévères du RCF doivent faire évoquer la possibilité d'une hypoxie fœtale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A quoi sert le monitoring foetal ? - Examens grossesse

 

 

 

 

 

 

Aucune note. Soyez le premier à attribuer une note !

Vous devez être connecté pour poster un commentaire

Date de dernière mise à jour : 09/05/2020