Diabète et grossesse

La grossesse chez une femme diabétique est une grossesse à haut risque (GHR) qui ne peut être conduite que sous la double surveillance d'un obstétricien et d'un diabétologue.

Le diabète constitue un facteur de risque fœtal, essentiellement par les risques d'ABRT, AP, SFC, RCIU, malformation, hydramnios, macrosomie, RPM et surtout MIU.

La grossesse peut compliquer un diabète jusque là bien équilibré, soit par hypoglycémie, hyperglycémie, acidocétose, coma hyperosmolaire, ou complications de lésions dégénératives (rétinopathie, coronaropathie, néphropathie).

Possibilité d'apparition d'une HTA avec ses propres complications (AVC, OAP, HRP, eclampsie, CIVD), ainsi que des infections (urinaires, vulvo-vaginales).

Le traitement insulinique et la bonne prise en charge permettent de diminuer la fréquence et la gravité de ces complications.

 

CLASSIFICATION DANS L'ASSOCIATION DIABETE ET GROSSESSE :

- DID (type I) : diabète juvénile: déficit de production d'insuline.

Il s'agit souvent de patientes jeunes dont le début de la maladie remonte à l'enfance ou à l'adolescence.

- DNID (type II) : caractérisé par des valeurs d'insulinémie normale ou augmenté, avec insulinorésistance.

L'apparition de la maladie se fait tard dans la vie. Les patientes sont obèses.

Le traitement repose sur le régime et les hypoglycémiants.

Pendant la grossesse : le recours à l'insulinothérapie est nécessaire.

- Tolérance anormale au glucose : diagnostiqué par le test de tolérance au glucose anormal.

- Diabète gestationnel : lorsque l'équilibre métabolique est limite, on peut assister à une décompensation à l'occasion de la grossesse (pendant la durée de celle-ci).

Risque de pérennisation de la maladie ++. Diagnostic : test de tolérance au glucose per os.

- Diabète secondaire : dans le cadre de pancréatites, syndromes endocriniens ou médicamenteux, syndromes génétiques.

 

* PRONOSTIC : Classification de P. WHITE :

- Classe A :

Test de tolérance au glucose anormal. Pas de traitement insulinique.

- Classe B :

Début du diabète après 20 ans, durée < 10 ans, absence de lésions vasculaires,

- Classe C :

C1 : apparition de la maladie entre 10 et 19 ans,

C2 : durée entre 10 et 19 ans.

- Classe D :

D1 : découverte avant l'âge de 10 ans,

D2 : durée depuis plus de 20 ans,

D3 : rétinopathie diabétique,                           

D4 : calcifications vasculaires,                        

D5 : HTA préalable à la grossesse.                                               

- Classe F : néphropathie,                                                                         

G : atteintes vasculaires multiples,                                              

H : cardiopathie,                                                                            

R : Rétinopathie prolif,                                             

T : greffe de rein.

 

Facteurs péjoratifs de PEDERSEN :

- pyélonéphrite,                              

- précoma,                                       

- acidocétose sévère,                      

- toxémie gravidique sévère ou modérée,               

- patiente négligente.                     

 

1. Surveillance et traitement au cours de la grossesse :

1) Sur le plan de la glycorégulation :

- DID : schéma d'insuline auquel elle est déjà accoutumée. Néanmoins, la grossesse crée des conditions métaboliques et endocriniennes susceptibles de modifier l'équilibre du diabète :

. 1er trim : risque d'hypoglycémie (favorisée par les nausées-vomissements),

. 2ème trim : présence de corps cétoniques (influence nocive sur le développement du système nerveux),

. 3ème trim : inflation des hormones hyperglycémiantes (⇒ augmentation des besoins insuliniques ⇒ pompe à insuline).

- D. gestationnel : diététique bien conçue, qui ne diffère en rien de celle préconisée dans le diabète patent. L'échec de cette mesure justifie le recours à l'insulinothérapie (20 %).

 

2) Sur le plan obstétrical :

- la courbe de poids : dépiste le risque d'apparition d'une HTA (si prise de poids brutale),

- courbe de croissance fœtale (HU, CPO),

- courbe de TA, FO (rétinopathie),

- recherche des autres complications :

. infection urinaire infraclinique,

. MAP (due aux infections urinaires ou vaginales, hydramnios).

 

Détection de la souffrance fœtale :

- courbe des MAF : c'est un excellent signe d'alarme,

- étude du RCF : étude statique et dynamique,

- amnioscopie : mais possibilité de MIU à liquide clair.

Le liquide méconial se rencontre essentiellement dans les comas acido-cétosiques et les syndromes vasculo-rénaux associés,

- amniocentèse : entre 32 et 38 sem (L/S).

La MMH est particulièrement redoutable et de survenue tardive jusqu'à 38 SA.

- échographie :

. biométries, annexes fœtales (placenta, LA),

. dépistage RCIU, estimation poids fœtal,

. (score de Manning).

- Doppler pulsé.

 

2. CAT en vue de l'accouchement :

1) Date et modalité d'accouchement :

De nombreux auteurs souhaitent laisser évoluer la grossesse jusqu'à son terme et accoucher les patientes spontanément par voie basse.

Cette attitude ne se conçoit qu'en cas de :

- diabète pas trop ancien (A ou B),

- cycles glycémiques à la limite de la normale,

- Hb glyquée normale,

- pas de signes de toxémie,

- dosage du C-peptide amniotique normal,

- aucun obstacle n'est redouté pour l'accouchement par voie basse (multipare ayant des accouchements faciles ; primipare avec radiopelvimétrie et échographie satisfaisantes ainsi que les parties molles).

Certains auteurs préfèrent un déclenchement systématique à 38 sem sous anesthésie péridurale en fonction de la parité et du score de Bishop, arguant de l'inutilité de l'attente et de l'excellente prise en charge dans l'accouchement programmé.

 

@ L'accouchement par césarienne de 1ère intention est réservé aux :

- antécédents de MIU,

- accouchements prématurés,

- utérus cicatriciels,

- présentation de siège,

- diabètes difficiles à équilibrer et instables,

- diabètes compliqués d'HTA, rétinopathie, fœtopathie (GE, hydramnios, SFC, RCIU).

 

@ L'accouchement par césarienne de 2ème intention découle des échecs du déclenchement, et de l'apparition de SFA du travail.

 

2) Modalités de l'accouchement sur le plan diabétologique :

Le travail et l'accouchement supposent une adaptation de l'apport énergétique et donc des besoins en insuline.

Un strict contrôle de la glycémie maternelle permet de réduire les hypoglycémies néonatales.

La glycémie doit rester < 1,40 g/l (dextro).

L'apport énergétique peut se faire par une perfusion de SGI associée à des injections discontinues d'insuline ordinaire en SC, ou bien à l'administration continue d'insuline (pompe) avec un débit régulier d'environ 1 U/h.

Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la pompe à insuline est installée 5 j avant l'accouchement programmé (⇒ aucune hypoglycémie néonatale).

Paradoxalement, les besoins en insuline semblent diminuer pendant le travail (par rapport aux doses de fin de grossesse).

 

3) Sur le plan obstétrical :

La surveillance sera extrêmement étroite, l'équipe chirurgicale pouvant intervenir à tout moment. Elle s'aidera de : l'amnioscopie, RCF, pH-métrie.

L'ANALGESIE PERIDURALE EST SOUHAITABLE.

- Prise horaire du pouls, TA, t°,

- forceps d'expulsion après épisiotomie : souhaitable,

- la délivrance doit être dirigée : éviter l'hémorragie de la délivrance,

- prise en charge immédiate de l'enfant (pédiatre).

 

3. CAT en post-partum :

- Consignes du diabétologue : réduction des besoins en insuline après l'accouchement,

- Surveillance obstétricale : ne diffère en rien de la grossesse normale.

. lever précoce, usage d'utérotoniques et d'ATB,

. surveillance du pouls, TA, t°, globe utérin, lochies,

. surveillance de l'apparition du colostrum,

. l'allaitement est autorisé sous haute surveillance diététique,

. régulariser les doses d'insuline.

 

- Contraception : les risques encourus dans l'association diabète + grossesse justifient que l'on propose une stérilisation après 2 enfants vivants bien portants (EVBP). Cependant, certains cas de diabètes anciens et compliqués autorisent (en tenant compte de l'âge de la patiente) de proposer une stérilisation après une première grossesse (en cas de complication oculaire ou rénale sévère mettant en jeu le pronostic maternel).

 

La contraception temporaire doit être envisagée avant toute nouvelle grossesse afin de la commencer dans les meilleures conditions d'équilibre glucidique.

. L'association EP doit être rejetée en cas de risque cardio-vasculaire, tabagisme, HTA ou de complications dégénératives, ainsi qu'en cas de DNID.

Dans les autres cas, elle peut être envisagée à titre temporaire (1 à 2 ans) en adaptant les doses d'insuline et sous stricte surveillance des lipides (cholestérol, TG, lipides totaux).

. Le DIU expose aux risques infectieux, particulièrement sensibles chez la diabétique.

Comme pour les EP, l'intérêt de la méthode doit être mis en balance avec le risque encouru.

. Les progestatifs microdosés n'exposent à aucun risque métabolique.

. Enfin, les moyens mécaniques sont un appoint précieux.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 30/08/2020