Grossesses multiples

1. Pourquoi dépister ?

Faire le diagnostic positif le plus tôt possible est indispensable pour prendre les mesures de surveillance préventive les mieux adaptées.

Le risque d'accouchement prématuré (AP) est de 17 à 25 % ; le risque d'HTA est multiplié par 2.

Les grossesses multiples représentent 25 % des cas de prématurité.

 

2. Comment dépister ?

Seule l'échographie permet le diagnostic, mais il faut exiger des renseignements précis.

La période optimale de réalisation de la première échographie semble être comprise entre 11 et 12 SA, si possible par voie endovaginale et doit déterminer :

- le nombre d'œufs,

- le type de placentation,

- l'âge gestationnel,

- la présence de certaines malformations (cœlosomies, anencéphalie, hygroma…),

- la biométrie de départ à comparer avec l'âge calculé d'après la date de conception (facile à faire dans les grossesses après induction d'ovulation).

 

3. Comment surveiller ?

Après cette première consultation, un plan de surveillance est établi pour :

- prévenir l'accouchement prématuré,

- dépister un RCIU,

- prévenir un risque de toxémie,

- prévoir un examen clinique mensuel jusqu'à 24 SA, bimensuel de 24 à 34 SA, hebdomadaire au-delà,

- rechercher à partir de 20 SA et de façon hebdomadaire une protéinurie,

- prendre la TA tous les 15 jours à partir de 24 SA,

- réaliser une échographie mensuelle pour biométrie complète des jumeaux avec établissement d'une courbe de croissance.

En cas de ralentissement de la croissance, la mesure de l'index de résistance placentaire des 2 jumeaux est utile.

La mesure de l'index de résistance utérin au-delà de 24 SA est utile pour dépister la persistance d'une incisure protodiastolique ou un index supérieur à 2 DS, qui signent une augmentation du risque de toxémie.

La mise au repos doit être systématique au-delà de 24 SA, même s'il n'y a pas de signe d'accouchement prématuré.

 

4. Comment organiser la surveillance ?

La prise de contact avec le lieu d'accouchement doit être précoce (3 premiers mois) afin d'établir le plan de surveillance. Mais celle-ci, en dehors des actes techniques (en particulier l'échographie), peut et doit être faite près du domicile pour éviter les déplacements.

La surveillance à domicile doit être développée en s'appuyant sur les structures décentralisées de surveillance (médecin de famille, sage-femme de PMI ou émanant d'un service d'hospitalisation à domicile, sage-femme libérale). 

L'hospitalisation classique est réservée aux risques graves (MAP, RCIU, toxémie ou souffrance fœtale.

En l'absence de facteurs patents de risque (ouverture du col par exemple, RCIU), elle ne doit pas être prophylactique mais curative.

Le lieu d'accouchement est celui de tout accouchement à risque. Si la naissance doit se produire avant 33 SA, il est nécessaire que les enfants naissent dans une maternité de niveau 3, couplée à un service de réanimation néonatale.    

 

5. Accouchement des grossesses multiples (+ de 2 fœtus) :

En matière de grossesses multiples, le risque croit avec le nombre de fœtus.

La prématurité représente la complication majeure puisque la durée de la gestation est inversement proportionnelle au nombre de fœtus.

L'hospitalisation sera donc systématique, d'autant plus précoce en fonction du nombre.

- En ce qui concerne les grossesse triples : la mortalité périnatale s'élève avec l'ordre de naissance puisqu'elle est estimée à 18 % pour le 1er enfant, 28 % pour le 2ème et 36 % pour le 3ème.

La présentation ne semble pas influencer la mortalité périnatale.

Il semble préférable de proposer une césarienne programmée en s'assurant de la présence de 3 pédiatres.

- En cas de grossesse quadruple ou quintuple, la césarienne sera pratiquée dans les mêmes conditions de sécurité néonatale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 24/05/2020