Hépatite et grossesse

L'hépatite virale aiguë est la principale cause d'ictère en cours de grossesse (environ 40 % des cas).

Des quatre virus rendus responsables d'hépatites, les virus B et C sont avec certitude transmis de la mère à l'enfant.

 

1. Hépatite B :

Le dépistage est obligatoire au 6ème mois de grossesse (en France).
 

1) Hépatite B : un fléau mondial

Par sa fréquence et sa gravité, l'hé­patite B est un véritable fléau à l'échelon mondial ; elle revêt, dans 1 % des cas, une forme fulminante mortelle et, dans 10 à 15 % des cas, une forme chronique susceptible d'évoluer vers une cirrhose et/ou un cancer du foie.

Il existe des zones d'endémicité moyenne de l'hépatite B, comme le Bassin médi­terranéen et une partie de l'Amérique du Sud, et des zones de forte endémicité, comme l’Afrique subsaharienne, l'Asie du sud‑est et la Chine.

 

2) Fréquence :

Le risque de transmission, quasi-inexistant en cours de grossesse, est variable à l'accouchement selon :

- la prévalence variable des porteuses chroniques d'Ag HBs (0,1 à 3,5 %) dans la population,

- le degré de contagiosité des porteuses chroniques :

. 90 % pour les mères Ag HBs, Ag HBe+,

. 10 à 20 % si l'on considère l'ensemble de la population des mères Ag HBs+.

Si le risque existe pour une mère porteuse de l'antigène HBs, il existe aussi lors d'une forme d'hépatite aiguë au cours de la grossesse.
 

3) Une transmission principalement sexuelle :

L'hépatite touche avec prédilection les jeunes de 15 à 30 ans.

La transmission hétéro­sexuelle du virus de l'hépatite B est prépondérante, d'autant plus que les risques de trans­mission par voie sanguine sont minimes, hors cas particulier de la toxicomanie, les transfusions étant largement contrôlées actuellement.

La transmission de la mère à l'enfant est plus rare mais non négligeable dans une zone de faible endémicité où le portage chronique est de l'ordre de 1 %.

 

4) Risques en cours de grossesse :

a) Pour la mère :

- Habituellement, l'évolution de l'hépatite est bénigne, avec une symptomatologie fruste.

- Une note cholestatique prononcée est possible en cas d'atteinte tardive (8ème ou 9ème mois de grossesse).

- Des formes sévères sont constatées souvent dans les pays en voie de développement.

- La grossesse ne favorise pas l'évolution vers une forme chronique.

b) Pour le fœtus :

Si l'atteinte est précoce (1er trimestre de grossesse), il n'y a pas d'augmentation notable du taux de malformations congénitales ou d'avortements. Il n'y a pas d'indication à l'avortement thérapeutique.

Plus tardivement et en particulier dans le courant du 3ème trimestre, il y a une augmentation de la morbidité avec risque de prématurité (environ 20 % des cas).

Le principal risque de l'hépatite B reste celui de la transmission materno-fœtale, qui est d'autant plus grand que l'infection est proche du terme, ou que la femme est porteuse d'antigènes HBs lors de l'accouchement (dans ces cas-là, 70 à 80 % des nouveau-nés sont atteints) :

- la contagiosité varie selon l'immunité HBe de la patiente :

. si antigènes HBe négatifs et anticorps HBe négatifs : risque évalué à environ 30 %,

. si antigènes HBe positifs : risque évalué à environ 90 %,

. si anticorps HBe positifs : risque semblant à peu près nul,

- le risque de cette transmission materno-fœtale périnatale réside dans la possibilité d'évolution vers la cirrhose ou le cancer primitif du foie pour 40 % des nouveau-nés porteurs chroniques précoces, mettant en jeu le pronostic vital de l'enfant, à long terme, d'autant plus traître que les nouveau-nés sont souvent asymptomatiques.
 

5) Traitement préventif de l'hépatite B néonatale :

Il est irréaliste de séparer ou de contre-indiquer l'allaitement, l'enfant se contaminant de toute façon lors de son retour dans la famille.

Il faut donc assurer une protection d'emblée maximale et durable par sérovaccination.

Bien sûr, toutes ces précautions sont inutiles si la mère est correctement vaccinée contre l'hépatite B.

 

6) Lutte contre l’hépatite B :

Le gynécologue obstétricien est en première ligne dans le dépistage de l'antigénémie HBs chez les femmes à risque caractérisées par un antécédent de d’IST, ou une IST en cours (syphilis, gonococcie, chlamy­diose, condylomatose exophytique), une multi­plicité de partenaires, ou un partenaire atteint d'hépatite B, voire une provenance d'une zone de forte endémicité.

En cas de négativité de l'antigénémie HBs, il est impératif de vacciner la patiente ou de s'assurer qu'elle le soit par son médecin traitant ; cepen­dant, il y a un risque de perdre de vue un certain nombre de patientes pour les injections suivantes du vaccin.

La vaccination est le meilleur moyen de préve­nir cette maladie redoutable, et ce, d'autant plus que l'on dispose de vaccins recombinants obtenus par génie génétique, de faible coût et assurant une protection rapide et durable. Il existe plu­sieurs schémas vaccinaux validés, adaptables selon la situation, tel que le schéma classique 0‑1‑2‑12 mois ou simplifié 0‑1‑6 mois, avec un rappel 5 à 10 ans plus tard, selon l'exposition au risque.

Le vaccin contre l'hépatite B est bien toléré et d'une efficacité remarquable.

Le deuxième volet du dépistage ciblé de l'hépatite B concerne les femmes enceintes, qui ont une antigénémie HBs obligatoire au cours du 6ème mois de grossesse, afin de dépister les patientes susceptibles de transmettre l'hépatite à leur enfant au cours de l'accou­chement.

La contamination périnatale en l'absence d'immuno­prophylaxie est de 10 à 20 % en cas de positivité de l'antigène HBs isolée et de 80 à 90 % en cas de positivité des antigènes HBs et HBe.

La sérovaccination du nouveau‑né poten­tiellement infecté associe l'administration immé­diate d'immunoglobuline anti‑HBs à la naissance et la vaccination précoce du nouveau‑né, avec une efficacité dans la prévention de l'hépatite B qui oscille entre 85 et 96 %.

2. Hépatite C :

La fréquence de l'hépatite virale C est de 0,6 à 1,5 % des femmes enceintes (France).

Sa recherche durant la grossesse n'est pas obligatoire mais recommandée pour les groupes à risques, soit en début de grossesse, soit au 6ème mois.

 

1) Petit rappel :

- Souvent asymptomatique et anictérique (9 fois/10), elle nécessite un dépistage systématique dans les groupes à risque :

. antécédents de transfusion,

. entourage d'un malade ayant eu une hépatite C,

. sujets toxicomanes.

- Son risque, comme pour l'hépatite B, est l'évolution sous forme chronique (avec cirrhose dans 20 % des cas).

- Le fœtus est exposé à la transmission materno-fœtale.

- Il n'existe pas de vaccin.

 

2) Transmission materno-fœtale :

La grossesse et l'hépatite C ont très peu d'influence l'une sur l'autre.

Le principal risque est la transmission verticale du virus qui survient en fin de grossesse et/ou pendant l'accouchement. Le taux est d'environ 5 % influencé par deux facteurs :

- la co-infection par le virus HIV : la transmission peut alors atteindre 15 à 20 %,

- la charge virale : le risque est très faible si la charge virale est < 106 copies/ml.

De plus, 20 % des sujets ayant une sérologie de l'hépatite C positive ont une charge virale indétectable, évoquant une sérologie séquellaire d'une infection guérie. Le risque de transmission semble proche de 0 chez ces patientes.

Le mode d'accouchement (voie basse ou césarienne) ne modifie pas le taux de transmission.

 

3) Conduite à tenir :

La conduite à tenir en cas de découverte en cours de grossesse est la suivante :

- avis hépatologue et/ou infectiologue pour bilan d'évolutivité, charge virale, réplication, degré d'atteinte hépatique maternelle,

- recherche de conduites à risques : addictions, surtout toxicomanie IV, autres infections (HIV, hépatite B, syphilis...),

- durant l'accouchement et en cas de réplication virale : garder la poche des eaux intacte le plus longtemps possible et éviter les prélèvements au scalp fœtal (pH, lactates, ECG fœtal).

Le HCV passe peu dans le lait maternel.

L'allaitement n'est pas associé à un risque accru de contamination néonatale et n'est donc pas contre-indiqué.

 

 

 

 

 

 

 

 

Points clés :

• Le dépistage est recommandé seulement dans les groupes à risques.

• Il n'existe pas de prévention de l'infection néonatale.

• La gravité est liée à la co-infection HIV/HCV.

• L'accouchement se déroule par voie basse sauf pour raisons obstétricales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 17/12/2020