Herpès et grossesse

Le virus de l'herpès génital, Herpès-virus 2 (HSV2) est responsable de la quasi-totalité des herpès néonataux.

La transmission est materno-fœtale, per-partum, après rupture prématurée des membranes, ou lors du passage dans la filière génitale.

 

1. Fréquence :

Le risque de contamination concernerait environ 0,5 à 1 sur 10.000 naissances.

En cas d'antécédent maternel, le risque augmente :

- de 1 pour 1.000 en cas d'antécédent maternel d'herpès génital ;

- de 2 à 5 % en cas de récurrence d'herpès génital dans les jours précédant l'accouchement ;

- des trois quarts en cas de primo-infection au cours du 9ème mois de la grossesse.

Mais, bien souvent, le risque ne peut être évalué, l'infection échappant à toute prévention du fait d'une première poussée dont le diagnostic n'a pas été fait.

 

2. Diagnostic :

Le diagnostic ne peut pas être systématique chez toute femme en fin de grossesse, c'est pourquoi il restera toujours des cas inconnus. Cela doit inciter à la recherche des populations à risque : femmes ayant des antécédents ou partenaires ayant des antécédents ou une poussée en cours.

- C'est donc l'interrogatoire et l'examen clinique soigneux qui sont à la base du diagnostic. L'examen au spéculum permet le prélèvement de lésions objectivées en macroscopie, sinon un prélèvement endocervical sur milieu de relargage spécial peut toujours être fait, mais est de fiabilité douteuse.

- Cependant, le diagnostic est encore trop souvent fait par isolement du virus sur culture de cellules par immunofluorescence et titrage des anticorps dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien chez un nouveau-né ayant un tableau herpétique dans les premières semaines de vie.

- La sérologie maternelle n'a que peu d'intérêt diagnostique, sauf peut-être dans les primo-infections puisque les IgM, fortement positives, permettent alors une certitude diagnostique.

 

3. Risques d'une poussée d'herpes :

1) Pour la mère :

Souvent, une simple gêne sans conséquence supplémentaire.
 

2) Risques pour le fœtus :

Surtout importants en cas de primo-infection herpétique, avec un risque élevé de fausses couches spontanées en cas d'atteinte au premier trimestre, et un risque de prématurité et de RCIU en cas d'atteinte aux 2ème et 3ème trimestres.
 

3) Et surtout, risques néonataux :

- La conséquence néonatale est l'herpès néonatal disséminé dès les premières semaines de vie, avec méningites herpétiques et atteintes viscérales multiples (pneumopathies, CIVD, hémorragies...).

- Dans les formes plus localisées, quelle que soit la localisation première, l'atteinte méningo-encéphalique existe et rend le pronostic réservé (séquelles), ce d'autant que les antiviraux, débutés même précocement, ne le modifient que peu.

 

4. Traitement :

1) Traitement préventif :

a) Primo-infection symptomatique :

Si la primo-infection systématique survient dans le pré-partum ou le mois précédant l'accouchement, le risque d'atteinte du nouveau-né est majeur (75 %) :

♦ si césarienne avant entrée en travail, pour le nouveau-né en général :

- traitement antiviral oculaire 5 jours ;

- surveillance clinique ambulatoire 1 à 2 mois ;

- surveillance virologique : tous les 2 jours, pendant 1 à 2 semaines, puis toutes les semaines pendant 1 mois ;

♦ en cas d'accouchement par voie basse ou de césarienne, après rupture des membranes de plus de 5 heures, pour le nouveau-né :

- surveillance clinique et virologique et traitement antiviral oculaire ;

- aciclovir par voie intraveineuse, 10 mg/kg/8 h pendant 10 à 15 jours.
 

b) Récurrence vulvo-vagino-cervicale symptomatique :

Si une récurrence vulvo-vagino-cervicale symptomatique survient dans la semaine précédant l'accouchement, le risque d'atteinte du nouveau-né est de 2 à 5 %, l'examen clinique au spéculum permet :

- une description précise des lésions ;

- un prélèvement sur milieu de relargage spécifique.

Une césarienne avant rupture des membranes peut être décidée.
 

♦ En cas d'accouchement par voie basse ou de césarienne après rupture des membranes pour une autre cause, pour le nouveau-né, dans tous les cas :

- surveillance clinique et virologique (selon les modalités précédemment décrites) ;

- traitement antiviral oculaire ;

- aciclovir si : prélèvements positifs et/ou signes cliniques suspects, prématurité, rupture prolongée des membranes...
 

c) Antécédents d'herpès génital maternel ou d'herpès chez le partenaire :

- Que ce soit chez la mère ou son partenaire, le risque néonatal d'herpès est de 1 pour 1.000.

- Les récurrences peuvent se limiter à une excrétion virale asymptomatique.

- En pratique :

. examen à l'entrée en travail (col, vagin et vulve) ;

. prélèvements sur milieu de relargage spécifique en cas de doute sur des lésions, que celles-ci soient ou non typiques d'herpès ;

. désinfection soigneuse de la filière génitale à la Bétadine ®.

- Pour le nouveau-né, si les prélèvements maternels sont positifs, discuter d'un traitement par aciclovir.

- Dans tous les cas, en cas d'accouchement malgré des lésions herpétiques, un badigeonnage du vagin à la Bétadine ® est indiqué, les touchers vaginaux seront limités, une désinfection oculaire et un traitement antiviral néonatal seront instaurés.

- Après l'accouchement, le nouveau-né et sa mère seront isolés au sein de la maternité.

- L'allaitement n'est pas contre-indiqué, à la condition d'un minimum de précautions d'hygiène.
 

2) Traitement curatif :

Dès la suspicion (et souvent avant les résultats virologiques), un traitement par aciclovir est instauré au nouveau-né, à la dose de 30 mg/kg/j pendant 15 jours, sous surveillance clinique et virologique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 16/04/2020